医生手札——匠心所致，不能？可能！（一例复发性梨状窝瘘）

匠心所致，不能？可能！（一例复发性梨状窝瘘）

广东省人民医院&广东省医学科学院

头颈五官疾病诊治中心

颌面咽喉头颈外科

陈良嗣头颈部腺体及先天性疾病诊治工作室

“Nothing is impossible（没有不可能的事情）!”和"Everything is possible（一切皆有可能）!"分别是德国著名体育用品公司Adidas，以及民族品牌“LI-NING”的广告用语。这两句耳熟能详的励志铭，表达方式不同，但却异曲同工。然而，在日新月异的高科技时代，尤其是人工智能（artificial intelligence）已有取代癌症诊断的现实冲击下，就外科手术而言，是否就没有禁区？一味的追求“人又有多大胆，地有多大产”的“人定胜天”固然不行。可在天时、地利、人和等诸多前提下，某些复杂、高难手术，依然可谨慎挑战。

周二上午五楼的门诊，患者如往常一般人头攒动、络绎不绝……临近下班时分，当我把鼠标点击一个似曾相识的名字时，数秒之后，“陈大夫您好！我们按时回来复查了！”浓郁的北方口音，自诊间门口飘来。目光所及，4个多月前的记忆，如电影般快速回放……

【长：50多年的病程】

此次病患的主角是一位60岁、憨厚、敦实的河北大妈。据千里寻医携母看病的儿子代述，大妈年幼时就已发病，漫长的病程几与年纪相仿，经年累月、迁延不愈的疾患不但带来肉体的疼痛，更带来精神的折磨。老人家已然对疾病的根治丧失了信心......

先天性梨状窝瘘80%以上的患者均为幼儿或儿童，只有不到20%是成年患者，其原因与经济条件欠佳，无法就医；医疗水平较差，频繁误诊；疾病本身复杂，术后反复复发，无法根治，均有一定的关系。在我们经手的160多例病例中，最大年纪的是一位65岁的浙江老伯。

【苦：不计其数的切开排脓】

石家庄和广州虽天南地北、相隔甚远，但信息时代的网络预约，就诊依然便捷。来诊当天，孝顺的儿子背负着厚厚的一打、垒起来足足10公分高度的复印资料。纸质是崭新的，可病历中记载的却是可以追溯到久远。将近20分钟的问询，家人给我提供的信息只能用一个字来形容：“多”。是的，她们到过的医院数不胜数；看过的大夫，连自己也说不清；颈部切开排脓和手术的次数居然是30多次；提供给我参考的资料若是逐字阅读，估计一个上午也看不完。

由于胚胎异常发育所导致的解剖畸形，先天性梨状窝瘘的病灶深在而隐蔽，犹如一颗战时坠入地底的炸弹，随时都有爆炸的可能，而每每触及炸弹引信的便是常见的上呼吸道感染，也就“感冒”。显然疾病的本质是先天性窦道，但其表像却是继发感染后的急性化脓性甲状腺炎、颈深部脓肿、颈部蜂窝织炎等颈深部感染。通过对收治病例的分析，我们发现，普通外科、小儿外科、甲状腺外科、内分泌科、肿瘤外科等专科均是先天性梨状窝瘘患者“病急乱投医”时的盲目候选。由于疾病本身的“表里不一”和“所见非所见”，临床误诊和漏诊也就在所难免，更别提及时、有效的根治。加之此病相对少见，许多医者不但认知匮乏，甚至闻所未闻，因此对疾病的处理也仅仅局限于“表面功夫”——反复的切开排脓。

【难：多次开放性手术史】

长年的农作劳务，大妈的肤色略显黝黑，但是，深色的肌肤依然无法遮掩令初见者震撼的格外显眼的颈部手术疤痕。原来除了不计其数的切开引流，她还接受3次颈部开放性瘘管手术切除，从复印的手术记录显示，最后一次手术的主刀名字竟然是国内业界让人顶礼膜拜的“大家”。

人体的颈部存在自然间隙和不同层次，这给外科手术的游刃有余创造了解剖条件。此例病例由于接受过多次的切开引流，颈部增生的瘢痕犹如黄土高原上纵横交错的沟壑。其次多次的开放性手术，颈部自然间隙和组织弹性也已完全消失，颈部触及亦如坚硬的钢板。然而，最大的困难在于此前的开放性手术已深达环甲关节区域，并且甲状腺床的解剖层次已破坏。也即倘若再次手术损伤喉上神经外侧支、喉返神经、食道的风险非常高。先天性梨状窝瘘瘘管的走行复杂，与区域毗邻解剖关系密切，即便是初治的病例，手术难度已众所皆知，更何况是如此棘手的病例！

【私人订制，另辟蹊径】

在国内，我们最早将微创、美容理念应用于先天性梨状窝瘘的手术治疗，创新性地应用和推广内镜CO2激光烧灼治疗先天性梨状窝瘘。2017年2月本项目获得“广东省医学科学院2016年度新技术新项目二等奖”。随着经验的积累，我们也将此技术的适应症由初始的初治病例，推广至开放性手术后复发的病例，同样取得了确切的疗效。因此，在权衡利弊之后，一开始我是“两权相害取其轻”极力推荐内镜烧灼术式。然而，也许是经历了太多的复发，而心存余悸；也许是对我所推荐的内镜烧灼术式缺乏信心，大妈和家属执意而坚定地选择了再次开放性手术，并且完全理解和接受可能发生的手术风险。

虽然说患者的信赖是医者挑战不可能的动力和信心，可在医患矛盾危机四伏、日趋加剧的医疗环境下，“盲目挑战”有时等同于自掘坟墓！坚守？还是绝地逢生的新探索？经过了全面和系统评估，一套“私人订制”的手术方案应运而生。手术如期， 在无法遵循常规和按图索骥的现实下，我们另辟蹊径，精准地切除了病灶。大妈顺利地康复，术前的种种担忧也都烟消云散，纠缠了将近60年的病痛，从此，一刀两断。

【匠心所致，柳暗花明】

客观地来讲，一名优秀的外科医生应该敢于对没有手术指证的疾患Say “No” ! 这是对生命的敬畏，也是对患者和自身的保护。可过度的保守便是裹足不前，更是“逃跑主义”。倘若每每如此，便没有医学的进步和更多患者的受益。任何手术适应症既是绝对的，也是相对的。既取决于患者的身体状况、经济能力、具体诉求，也取决于手术条件、临床水平、手术设备等，更取决于术者的胆识和技艺。这些因素缺一不可！

此例复杂手术的成功，从数据层面分析，也许只能说是偶然的，但是，从因果效应来分析却也是必然的！在扎实的头颈外科技艺支撑下、在近乎于苛刻的工匠精神熏陶下、在长期默契的团队配合下，在术前全面地论证评估和充分医患沟通下，对于某些经历多次开放性手术而复发的先天性梨状窝瘘病例，再次、彻底地手术根治，依然可行。希望广东省人民医院先天性鳃裂畸形诊治团队的丰富实战经验（400多例）和日趋完美的临床技艺能帮助更多的遭受颈部鳃源性疾病困扰的患者。

End

文：陈良嗣头颈部腺体及先天性疾病诊治工作室

广东.广州

2017年5月17日

（FMOCTOPUS）

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