医学科普——先天性梨状窝瘘有问必答：术后篇

先天性梨状窝瘘有问必答：术后篇

广东省人民医院

头颈五官疾病诊治中心

颌面咽喉头颈外科

陈良嗣头颈部腺体及先天性疾病工作室

【陈大夫，梨状窝瘘术后需要留根胃管吗？有些家长说这样子孩子很难受！】

头颈外科涉及喉、下咽、口咽等上呼吸道消化道器官手术时，术后均有常规留置胃管的要求，目的在于防止术后早期经口自然进食导致的呛咳、误吸；减少术后进食口腔、咽部肌肉收缩导致的吞咽疼痛；或者避免咽腔黏膜撕裂感染继发的咽瘘。

我们在开展颈部开放性术式或者经口内镜烧灼术式的早期也均停留胃管鼻饲，其实是上述传统外科理念的延续。然而，随着手术技巧的改进、围手术期抗感染措施加强和大宗病例观察数据，术后留置胃管已不再是常规举措，这样的改进不仅缓解了患儿的不适和家长的焦虑，更减少不必要的护理、缩短了住院周期。

【手术后，消炎药、抗生素能否使用时间长一些，前面两次就是使用时间太短，复发了！总之，这次我们想治疗彻底些！】

梨状窝瘘复发与否，当然与抗生素使用长短无关。用与不用、该用多长，还是与疾病本身特殊性有关。

尽管，原则上，梨状窝瘘手术是要求在炎症静止期实施手术的，但是，梨状窝瘘手术属于二类切口，该部位与下咽相通，后者存在大量人体正常寄殖菌群，可能污染术野导致感染。因此，术后需要预防性使用抗菌素，一般时间不超过48小时。当然，对于术前仍有局部感染未完全控制的病例，抗生素的使用时间需根据病情来掌控、调整。

但是，对于术前炎症感染控制尚不理想；或者术中探查局部仍有脓肿，或者免疫力低下，合并糖尿病等病例，术后仍需根据药物敏感试验结果、或者经验性常规使用广谱抗生素1周以上。

【颈部开放性术式需要多少天可以拆线？伤口护理有哪些要注意的？】

炎症静止期的瘘管切除，术后6-7天可拆线。此类切口若采用可吸收免打结缝合线缝合，可免拆线。如果颈部皮肤有较大疤痕或炎症肉芽组织的瘘管切除，切除后缺损较大，已行局部皮瓣转移修复和减张缝合者，伤口通常需要10-14天拆线。

颈部皮肤皮脂腺和汗腺较为密集，拆线后手术切口可以不用包扎，以免包扎影响皮肤透气，同时，局部需注意保持干洁，每天可用75%酒精或碘伏消毒，一般2周以后可以正常清洗。

【爷爷奶奶总是担心手术切口疤痕影响孩子的颈部外观，有什么好办法减少切口疤痕？】

没有一个治疗方案是十全十美的。正所谓瑜不掩瑕，颈部开放性术式在带来彻底根治的同时，必然在下颈部遗留弧形切口。一般而言，只要不是瘢痕体质，通过精细缝合、彻底止血和预防感染，手术切口极少会发生明显的疤痕。

爱美之心人皆有之，又有哪些措施可以避免颈部疤痕的形成？首先；保持手术切口的清洁（可用75%的酒精消毒涂抹），避免继发感染。其次，术后3个月内，颈部避免过度后伸，减少切口皮肤张力。再者，确有疤痕形成，可早期局部使用祛疤药膏（复发肝素钠尿囊素凝胶）或硅凝胶疤痕贴等。

【老家的阿姨说，手术后要忌口，不能吃这个，也不能吃那个。我们还是想听听您专业的意见？】

深受两千多年根深蒂固的传统中医文化熏陶和养生食疗观念的影响，术后有哪些饮食禁忌，几乎是每一个华人生活圈患者必不可少，甚至是反复追问的话题。

忌口与否，既不可一概否定，也不应盲目苛求。具体还需因人或因病而异，既要尊重宗教的、文化的、传统的，更要遵循科学的、客观的。对于绝大多数没有基础性疾病的梨状窝瘘患者，术后的恢复，忌口是没必要的，也是不值得的。

梨状窝瘘术后，当天就可经口进食，当然进食的种类是有要求的，一般而言，术后1-2天进食流质（如牛奶、豆浆、果汁、肉汤等），3-4天进食半流质（如肉末粥、汤面、蒸蛋羹、蛋糕等），5-6天进食软食（如软饭、面条、豆腐、馄饨等），一周后便可正常饮食。

【明天就要出院了，可此前担心的事情还搁着，这不，昨晚孩子她姥爷还从贵州打电话，担心这病还会不会复发？】

复发是深受梨状窝瘘病痛煎熬的每一位患儿家长最为担忧的问题。即便手术结束了，可心里依然心有余悸和纠结。那么，到底如何判断梨状窝瘘是否治愈？术式不同，判定标准有异。

就颈部开放性术式而言，术中辨认和彻底切除瘘管是最客观的标准。间接的判定为治愈的标准为：术后3个月复查下咽造影、颈部CT、电子喉镜等，均无提示瘘管存在的征象，并且临床没有下颈红肿热痛。

具体到经口内镜烧灼术式，其治愈标准为：1.术后随访期内无吞咽疼痛、无患侧下颈肿痛；2.术后3个月内镜检查证实梨状窝内瘘口闭合。然而必须强调的是，由于这一术式理论上尚不能彻底根除瘘管，因此，即便内瘘口闭合后，仍应长期随访。B超具备经济、安全、便利等特点，可推荐为经口内镜烧灼术式内瘘口闭合后的长期随访检查手段。

【术后需要复查？多久合适？复诊也需要预约挂号吗？复诊应该做哪些检查？】

术后复查是疾病诊治过程非常重要的一个环节，主要有两层目的。

第一，刚刚术后的患者，我们要了解和评估手术伤口的情况，如果有局部感染（颈部开放性术式术腔积液感染、手术切口皮肤感染等）或者再次颈部脓肿形成（经口内镜烧灼术式），需要及时等症处理。第二，术后3个月左右，我们需要了解病情及影像检查，评估是否治愈。

关于复诊挂号和检查内容可以参考“先天性梨状窝瘘有问必答：术前篇”。

【“出院小结拿去医保报销了；门诊病历上回乘车时弄丢了；昨天赶得急，住院资料搁老家了；你们医院电脑不是有存档吗……”这是各种不带病历复诊的托辞。】

病历资料的重要性，于患者而言，犹如现代生活中的身份证不可或缺！现实中，许多患者出院后，没有重视病历的保存，不是丢弃，就是遗失。

复诊时，由于既往诊治患者众多，医生是无法清晰记忆每一位患者的过往，此时只有回顾病史，如果患者或家属遗忘或表述不清，将严重影响医生对病情的判断和了解。这样的就医过程显然不利于医者在繁忙、宝贵、有限的门诊时间段里一目了然地掌握信息，说得严重些，是对自己生命缺乏敬畏之心，是对医生工作的极端不尊重。

为了你的健康，复诊时，切记带齐既往的门诊病历、住院资料、出院小结等！！！

【术后再次出现颈部肿痛，是复发吗？】

梨状窝瘘术后的颈部肿痛需结合不同的术式分析。

接受彻底的颈部开放性术式者，颈部再次肿痛的可能性微乎其微！

接受经口内镜烧灼术式者，再发颈部肿痛，首先应考虑复发。其原因是，经过烧灼的内瘘口尚未完全闭合，上呼吸消化道的病原菌还可循未闭合窦道深入颈深部组织，再次引起肿痛。当然，还有一种情况就是，内瘘口虽然已经闭合，但是残留的闭合性窦道继发囊肿和感染。

【陈大夫，得了梨状窝瘘，是不是保险不能赔付？能否不要给我们下先天性梨状窝瘘的诊断？或者改成其他诊断？】

买了保险无法赔付，确实遗憾！但无可争辩的事实是：国内外的商业保险合同条款中均明确规定先天性疾病属于免责范围。也即，所有先天性疾病（包括先天性梨状窝瘘等鳃裂畸形疾患）均无法赔付。

根据《中华人民共和国执业医师法》第二十三条条文规定：医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。所有医学文书均具备法律效应，不得随意更改。

End

文：陈良嗣头颈部腺体及先天性疾病诊治工作室

广东.广州

2018年1月23日

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