医学科普——守得云开见月明，梨状窝瘘颈部开放手术可以按图索骥了

守得云开见月明，梨状窝瘘颈部开放手术可以按图索骥了

——写在300例梨状窝瘘诊治完成之际

广东省人民医院&广东省医学科学院

头颈五官疾病诊治中心

颌面咽喉头颈外科

陈良嗣头颈部腺体及先天性疾病诊治工作室

在没有电子导航的年代，驾车外出全凭经验和阅历，轻车熟路的老司机可以“老马识途”，然而新手上路路况不熟，没有指引，找不着北.....自从有了GPS和移动电子导航之后，精确定位、快乐行驶，一切尽在掌握之中。

于外科医生而言，人体解剖学不仅是一门必须滚瓜烂熟、了然于胸的精修课，也是外科手术中运筹帷幄和行云流水的导航图。对于人体器官组织结构正常的、已知的解剖规律，术者尚且可以照本宣科、按部就班；可对于变异的、尚无章可循的、未尝探索的领域，则难以依样画葫芦。

梨状窝瘘颈部开放性术式的现状

先天性梨状窝瘘（Congenital Pyriform Sinus Fistulae, CPSF）为胚胎早期第三或第四的咽囊或鳃弓异常发育所致，是一种形态结构变异的鳃源性疾病。在已有的教科书和在国内外医学文献中，CPSF瘘管的理论走行，可以用“九拐十八弯”来形容，尽管这种基于不同鳃弓发育规律而推断的复杂走行从未被临床证实，但却依然被后世奉为金科玉律引用和遵循，并深刻影响术者对其真实走行的正确认知及外科处理。

错综迷离的瘘管走行描述经常让读者迷惑困顿，更让术者望而却步，即便是头颈外科学界的大咖也认为先天性梨状窝瘘颈部开放性手术极具挑战。

先天性梨状窝瘘传统颈部开放术式的并发症及复发率

恰恰是因为瘘管走行复杂、术者对其实际走行不甚了解、加之瘘管毗邻重要解剖结构，以及反复炎症感染和既往不恰当的外科处理，传统颈部开放性手术并发症多、复发率高。

可能发生的并发症包括：喉返神经和喉上神经外侧支损伤引起的声嘶（发生率为3.71%～33%）、颈段食道或下咽穿孔导致的迁延不愈的医源性瘘管、颈交感链损伤导致的Horner's综合征、面神经下颌缘支损伤导致的口角歪斜、误切甲状旁腺引起的低钙血症、还有术中出血、术后感染、颈部皮肤瘢痕或疤痕疙瘩等等。复发率也波动在4.9%～39.0%之间。

既然传统颈部开放性手术存在较多并发症和高复发率，而且内镜烧灼术式已经成为梨状窝瘘治疗的首选，为何还要选择颈部开放性术式？

是滴！尽管内镜烧灼术式已被推荐为先天性梨状窝瘘微创治疗的首选，但是所谓的“首选”也只是相对的，而非绝对和唯一。原因分析如下：

第一、内镜烧灼的首次闭合率偏低，部分研究机构可低至55.9%，这也意味着超过三分之一的患者需要接受再次内镜烧灼。虽说内镜术式微创美容，可多次的“折腾”，不但患者遭受折磨，家庭的人力和时间成本支出也陡然增加，甚至精神心理负担也无形加重。

第二、对于部分内镜烧灼内瘘口闭合后复发的病例，此时，内镜烧灼已经无能为力，颈部开放性手术就是“自古华山一条路”——唯一的挽救性手段。

第三、内镜烧灼术式依赖CO2激光、等离子射频消融、电烧灼等手术设备，如果缺乏上述相应的特殊器械或药物，纵然巧妇，也难为无米之炊。

显然，就现阶段而言，内镜烧灼术式仍然无法完全取代颈部开放性术式。

说千道万，并发症发生率和复发率较高的状况可以避免吗？

临床上，为了尽可能地切除瘘管和避免并发症，各种瘘管示踪和根除方法层出不穷。比如：染色剂示踪法（经内瘘口或外瘘口注射美兰显影示踪）、导管置入示踪法（经内瘘或外瘘口插入纤细输尿管导管示踪）、择区性颈部淋巴清扫术等等。然而，不可否认的事实是，受瘘管本身（弯曲、纤细、菲薄）、瘘管周边（炎症阻塞、疤痕粘连）、术者经验（解剖熟悉程度）等因素影响，瘘管难以有效辨认和彻底根除。

困扰临床医生的高并发症和复发率何以解除？捷径唯有实实在在地探索和掌握瘘管的走行及毗邻解剖规律。

十年积累、拨云见日！

万变不离其宗，世间万物皆有规律，即便是先天性梨状窝瘘这种较为罕见的形态结构异常的先天性疾患。

截止2018年12月6日，陈良嗣头颈部腺体及先天性疾病诊治工作室已完成300例先天性梨状窝瘘的诊治（全球单中心最大一组病例），其中开放性手术162例。通过对每一例瘘管细致入微地解剖研究，揭开了CPSF的神秘面纱：首次系统阐述CPSF瘘管完整走行路径；首次根据瘘管走行，提出瘘管陈氏分段的概念；首次阐述瘘管各段的区域毗邻解剖规律。

我们的原创性研究发现：瘘管的实际走行与理论走行大相径庭；瘘管的实际走行有章可循，与环甲关节区域的解剖结构关系密切；根据瘘管陈氏分段，每一段均有其特殊的解剖毗邻。（宫喜翔，陈良嗣，许咪咪，等. 先天性梨状窝瘘瘘管走行、分段及毗邻解剖临床研究[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2018，53(8):604-609. ）

按图索骥，挥刀自如！

守得云开见月明，先天性梨状窝瘘瘘管走行、分段及毗邻解剖的研究成果，只是我们团队近十年耕耘而迈进的一小步，但可能是梨状窝瘘外科手术的一大步！

希望我们基于临床积累的点滴发现，可以为从事头颈外科的医师所借鉴，在先天性梨状窝瘘颈部开放性手术中，术者可以按图索骥，挥刀自如，实现瘘管精确定位、精细解剖和精准切除，有效降低手术并发症和复发率，从而帮助更多的深受疾患困扰的患者和家庭。

End

文：陈良嗣头颈部腺体及先天性疾病诊治工作室

广东.广州

2018年12月17日

如需解惑和帮助，可识别以下二维码，网络问诊或电话咨询。