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陈良嗣 三甲
陈良嗣 主任医师
广东省人民医院 耳鼻咽喉-头颈外科

医学科普——易被疏忽的鳃-耳-肾综合征


医学科普——易被疏忽的鳃-耳-肾综合征广东省人民医院耳鼻咽喉-头颈外科陈良嗣


广东省人民医院&广东省医学科学院 

头颈五官疾病诊治中心

颌面咽喉头颈外科 

陈良嗣头颈部腺体及先天性疾病诊治工作室


       自然界中,存在一种伴生现象。比如“伴生矿物”,不同种类的矿物可以出现在同一矿床内;又如“伴生植物”,被誉为“沙漠人参“”的名贵中药材肉苁蓉常寄生于沙漠植物白梭的根部。

       疾病也有类似现象,鳃裂畸形与鳃-耳-肾综合征(branchio-oto-renal syndrome,BORS)便是一种伴生关系,只不过,源于胚胎早期鳃器异常发育的鳃裂畸形已渐为熟识,后者却是不甚了了,易被疏忽。

   

【案例】

       两年前冬末的一个晨早,阳光无力穿透云层,雾霭般的灰霾四处弥漫。7点50分,诊间门口伫立着睡眼惺忪的母女俩。“陈主任:**医院**医生推荐我们过来找您的,我们足足等了一个月,昨天抢到号,连夜乘车赶来......”。粤西口音里是按耐不住的期盼。我心生愧意,却又无力扭转。

       翻阅病历,眼前5岁的患儿竟然已是动过三次手术的“老患者”。病史的追问触动心弦,不经意间母亲潸然泪目。

      1岁左右,爸爸妈妈发现本应牙牙学语的女娃仿佛被按下静音模式,随后的检查确诊“双耳重度感音神经性聋”,万般期待下,小静接受了同期双侧电子耳蜗植入,重返有声世界。

       祸不单行,3岁时,出生就存在并且一直相安无事的双侧耳前瘘管相继肿痛,将近1年余的频繁切开排脓,全家身心俱疲,直到彻底的手术根除。

       一波未平一波又起,5岁时, 右下颈莫名鼓起一个“脓包”,间有青绿色脓液经生后就存在的皮肤小洞洞溢出,当地拟“鳃裂瘘管”实施手术,可惜人未出院,颈部伤口红肿又死灰复燃......

       接二连三地罹患几种看似孤立的疾病,到底是时运不齐、命途多舛,还是冥冥之中的某种必然?结合后续的泌尿系B超结果(左侧肾脏萎缩),我给满腹疑惑的父母揭开了谜团。


【什么是鳃-耳-肾综合征?】

       BORS是一种少见的常染色体显性遗传性疾病,主要表现为听力下降、耳前瘘管、鳃裂畸形、肾发育不良等


【BORS发现的背后,是鳃裂畸形的百年孤独。】

       鳃裂畸形(branchial cleft anomalies,BCA)的最早报道可追溯到1865年(Virchow),此后100年里,它一直形单影只。

      1975年,Melnick首次报道了一个BORS家系。自此,医学界发现,鳃裂畸形即可独立存在,又可作为一个特殊症候群的一个表现。

   

【BORS的发病率没有想象中那么低!】

      文献报道,人群BORS发病率约为1/40000,而聋哑儿童可高达2%。

      长期以来,国内对BORS的报道较少且多为个案,绝大多数医者认知缺乏,更谈不上重视。  


【BORS临床表现具有多样性和异质性】       

      BORS临床表现丰富多样,典型表现包括耳部异常(听力障碍、耳前瘘管、耳部畸形)、鳃裂畸形和肾发育不良。一组133例的BORS患者,88%有听力障碍,73%有耳前瘘管73%,60%发生鳃裂畸形,10%存在肾发育不良。

       听力障碍是BORS最常见的表型,具体可表现为传导性聋、感音性聋或混合型聋,约半数以上为混合性聋

       耳部畸形包括外耳、中耳和内耳,即可单独发生,也可全部涉及。主要表现为:①耳前瘘管;②杯状耳廓或招风耳、小耳;③外耳道狭窄或闭锁;④听小骨畸形,中耳腔缩窄或扩大;⑤耳蜗发育不全、前庭导水管扩大、内听道畸形等。        

       鳃裂畸形是BORS患者寻求救助的主要原因之一,以双侧第二鳃裂瘘管最多见。

       肾发育不良包括先天性单/双侧肾发育不全、发育畸形、或先天性肾萎缩、交叉性肾异位、双肾盂或双歧肾盂、输尿管肾盂变汇处梗阻、多囊肾等。绝大多数肾异常表现轻微或无症状,临床易被忽视而漏诊。       

       其他少见畸形包括泪管发育不全或泪管狭窄;腭裂、短腭、缩颌;面部发育不对称;面神经麻痹;髋关节发育不全等等。


【手把手教你确诊BORS】

          

202009-鳃-耳-肾综合征及鳃耳综合征病例图片_01.jpg

【BORS不是耳鼻咽喉头颈外科说了算!】

       涉及多系统、多器官的BORS治疗需要多学科参与,按轻重缓急,序列治疗。

  1. 听力下降的处理:听力下降表现为中重度神经性聋者可佩戴助听器,或人工耳蜗植入;同时避免耳毒性药物使用,以保护残余听力。听力下降表现为传导性耳者,可尝试中耳探查和听骨链重建改善听力。

  2. 耳前瘘管的处理:未曾感染的耳前瘘管可暂不处理,一旦感染,彻底切除是唯一手段。

  3. 耳道狭窄的处理:若无症状可观察,但多数患者可合并外耳道胆脂瘤,需手术治疗。

  4. 小耳畸形的干预:需在6周岁以后,由有整形经验的耳外科或整形外科医生分期诊治。

  5. 鳃裂畸形的处理:一经确诊,着眼于改善外观和避免继发感染,可根据不同类型,采取不同术式择期根治。

  6. 肾发育不良的处理:对于疑似BORS患者,均需常规泌尿系B超和肾功能排查。无症状或症状轻微者无需处理;有症状者,应到肾内科或泌尿外科进一步就诊,根据指征选择手术、透析或肾移植。同时,有肾功能异常者,应避免使用肾毒性药物。


【BORS可以预防吗?】      

     归根结底,BORS是基因所致疾病,预防还得追根溯源。已报道的致病基因包括EYA1、SIX1、SIX5和SALL1基因,并且有SHARPIN、FGF3和HOXA等候选基因。其中,EYA1基因异常最为常见,其编码的蛋白影响鳃弓、耳、肾的正常发育

      具体预防措施包括:第一、对于来自BORS家系的疑似胎儿,应常规产前遗传学评估;第二、避免近亲结婚;第三、对有明确致病基因突变的家系,应常规产前诊断和遗传咨询,以期减少带病患儿的出生。    


【结语】

       鉴于BORS临床表现的多样性和异质性,对于以单一听力障碍、耳部畸形、耳前瘘管、或鳃裂畸形就诊的患者,医者不可“只见树木,不见树林”,以免一叶障目而疏漏潜在的BORS,延误诊治。

       其次,BORS呈现的体征以耳、颜面、颈部为常见,均位于耳鼻咽喉头颈外科的传统解剖领域,直观、可视。尽管无法参与这一综合征的全程治疗,但作为首诊专科医生,仍应掌握BORS的诊治常识。


【参考文献】

  1. 邓丽莎,胡炯炯,马兆鑫.鳃耳肾综合征临床特点与遗传学的研究进展[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2018,18:359-362.

  2. 王建朝,刘晓雯,郭玉芬.鳃耳肾谱系障碍研究进展[J].国际耳鼻咽喉头颈外科杂志,2017,41:331-336.

  3. 宓娴贤,杨胜,沈学萍.一例鳃-耳-肾综合征孕妇的产前诊断[J].中华医学遗传学杂志,2019,36:1210-1212.

  4. 黄舒玲,陈良嗣,张贝. 双侧先天性第二鳃裂畸形四例[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2016,51:464-465.


End

文:陈良嗣头颈部腺体及先天性疾病诊治工作室

广东.广州

写于2020年9月29日(庚子八月十三),修改于2020年12月26日(庚子冬月十一)

(ILMSS)


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