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陈琳

陈琳

副主任医师 副教授
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医学科普

脑出血急诊手术问答

发表者:陈琳 3866人已读

 

脑出血对手术适应证和禁忌证目前尚无一致意见。

1、基底节出血,中等量出血(壳核出血≥30ml,丘脑出血≥15ml)可根据病情、出血部位和医疗条件,在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗血肿清除术,及时清除血种。大量出血或脑疝形成者,多需外科行去骨瓣减压血肿清除术,以挽救生命。北京中医药大学东直门医院神经外科陈琳

2、小脑出血,出血量≥10ml,应尽快手术治疗。

3、脑叶出血,高龄患者常为淀粉样血管病出血,除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外,多行内科保守治疗。

4、脑室出血,轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗;重症全脑室出血(脑室铸形),需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。

 

脑出血有无手术禁忌症?

进行开颅清除血肿术或行血肿穿刺疗法,目的在于消除血肿,解除脑组织受压,有效地降低颅内压,改善脑血液循环以求挽救病人生命,并有助于神经功能的恢复。如有手术适应应尽早进行。对于丘脑、脑干出血者,高龄体质差,多器官功能衰竭,脑疝晚期,高热,严重消化道出血以及血压过低,呼吸及循环衰竭者属禁忌。

 

为何小脑出血量>10ml就需要手术?

小脑出血,易形成脑疝,出血量≥10ml,或直径≥3cm,或合并脑积水,应尽快手术治疗。

 

脑干出血手术指征是什么?

脑干出血易波及呼吸中枢,一般没有手术指征,除非是大量出血,对病人任何方式的治疗预后均差。

 

脑干出血是否能手术,若能,那么手术指征是?

脑干出血是神经系统急重症,其预后差,病死率高。

脑干出血量在15ml以下的,死亡率17.1%左右。脑干出血量在15ml以上,死亡率81.8%左右。其中脑干出血量超过20ml以上的死亡率更高。

(1)脑干出血量较少者(6~9ml左右),一般在大量应用白蛋白1~2周左右,意识障碍多有恢复,脑干功能障碍明显好转,生命体征趋于平稳。

(2)在中等量脑干出血(10~14ml左右)、症状较重者,大剂量持续应用白蛋白一般在3~4周左右,部分病人生命体症渐趋于平稳。

脑内出血手术适用于GCS6-12分,血肿部位浅,脑水肿和中线移位明显,神经系统功能损害进展,早期脑疝,小脑血肿≥15ml,和大脑半球血肿≥30ml者。不具有此指征者不应手术。脑干血肿一般位置深在,容易合并各种严重并发症,一般不宜手术。


脑出血早期血肿增大预测的可能性及临床对策?

       作者:深圳市人民医院神经科 褚晓凡 

       脑出血是严重威胁人类健康与生命的一种疾病,在欧美国家约占卒中的10%,在亚洲和中国约占卒中的20~30%。据国外研究报道,起病30天内,脑出血患者死亡率约为40~50%,患者6个月的病残率高达80%。


       笔者曾在脑出血死亡患者的解剖研究中发现,血肿增大占脑出血死亡总数的52%;如在脑出血发病的3小时内进行头部CT扫描,24小时复查CT可见70%患者有血肿增大,毫无疑问血肿增大是脑出血患者死亡和病情恶化的独立危险因素。通过干预血肿增大来降低脑出血的死亡率和致残率是一种可能的治疗途径,尽管FAST的Ⅲ期研究结果令人沮丧,及时评估和阻止血肿增大依然是目前研究的主要目标。及时复查CT可以早期发现血肿扩大,让临床医生及早做出正确的治疗选择。但什么时机复查CT是我们需要研究的问题。如果能预测血肿的扩大,不但能及时的诊治患者,还能大大的节约医疗资源,避免过度检查之嫌,因此准确的选择复查CT的时机是关键。下面我们从两个脑出血病例的不同预后,来说明正确选择CT复查时间及预测血肿扩大的重要意义。

 

病例一


       患者,男,65岁,突发言语不能,右侧肢体无力2小时入院。入院时患者意识清,运动性失语,右侧上下肢肌力3级,右下肢病理征阳性,脑膜刺激征阴性。入院后给予脱水、降颅压、脑保护治疗。入院15小时后医生发现患者意识障碍加重至中-深昏迷,右侧肢体肌力0级,立即复查头颅CT发现血肿明显增大,次日患者死亡。


病例二


       患者,男,58岁,高血压病史。谈话中突然左侧肢体麻木,当即行头颅CT检查,提示脑出血。入院后立即给予脱水降颅压治疗,发病2小时后会诊医生发现意识障碍加重至昏睡状态,左侧肢体肌力0级,当即复查头颅CT提示血肿增大3倍多,起病5小时后微创手术血肿清除术。现患者经康复治疗后生活可以自理。




 

        从这两个预后截然不同的脑出血病例,我们提出2个问题:如果病例一及早复查头颅CT,及时手术清除血肿,患者是否能避免死亡的命运?如果病例二不及时复查头颅CT,采取手术治疗,现在患者能达到生活自理的程度吗?


       这同时给我们带来这样的思考:脑出血继续出血能预测吗?选择什么时间和情况下复查头颅CT?及早发现血肿增大有意义吗?


       预测脑出血继续出血有很大难度,目前国内外专家共同探讨并总结出以下6个可能的预测方法:1.双功多普勒超声监测血肿增大,优点是无创、动态连续监测,缺点是技术要求高,仪器昂贵,需要专业医师连续的观察;2.CTA检查出的“点状征”,优点是直观、预测性强,缺点是技术要求高,仪器昂贵,要求首次CT检查时实施,且要与一些假象相鉴别,如少突胶质神经细胞瘤,动静脉畸形,烟雾病等。该方法基层医院难以开展,不易大范围推广;3.CT观察的不均匀血肿密度,优点是无创、方法简单,易操作,缺点是 可靠性和准确性略差;4.血肿的不规则形态和不规则指数(R),同样优点是无创、方法简单,易操作,缺点是 可靠性和准确性略差;5,抗栓治疗中发生的脑出血患者;6,血压较高的脑出血患者。


       其中关于不规则形态的测定,我们课题组采用数学公式推出不规则指数,通过计算可以量化不规则的血肿形态,优于目前国外所采用的各种不规则形态的分类方法。具体计算公式见下图:


        选择什么时间复查头颅CT?目前临床习惯把复查CT放在起病24小时后,但鉴于脑出血早期血肿增大多发生在6小时之内,因此及时复查头颅CT对判断血肿增大至关重要。对存在预测因素的脑出血患者及时复查CT,才能达到有的放矢,既能及时诊断又能节约有限的医疗资源。目前临床医生需要的是观念转变,必须打破24小时复查CT的观念,对预测可能出现血肿扩大的患者随时复查CT,必要时6小时之内复查CT。


在临床上,可根据下列指征来判断患者是否需要及时复查CT:

1,  入院后症状和体征持续加重的患者,主要意识加重和肌力变化(6h内动态监测)

2,  华法林相关脑出血,尤其INR>3.0的患者

3,  正在抗血小板治疗和血小板功能障碍的脑出血患者

4,  CTA检查有“点状征”的患者

5,  血肿不规则和不规则指数大的患者

6,  血肿密度不均匀的患者

7,  血压较高的脑出血患者

 

       目前脑出血的治疗没有任何进展,死亡率和致残率高居不下,如能预测脑出血继续出血,及时发现血肿增大,尽早采取正确的临床对策,可能对脑出血的治疗和预后带来希望。


结合上述的观念和我们制定的临床对策如图所示:




健脑饮食:哪些食物能预防神经系统疾病?


       饮食与心脏疾病、肥胖糖尿病有着密不可分的联系。然而,饮食似乎对大脑也有重要影响:不健康的饮食增加精神和神经疾病如抑郁症和痴呆的风险,健康饮食则具有保护作用。近期,Medscape网站对一些营养和脑的重要研究进行汇总,希望能对临床上患者咨询有所帮助。

地中海饮食与抑郁症、卒中和痴呆



 

       2009年发表在《普通精神病学档案》杂志的一项研究发现,地中海饮食模式也就是水果、蔬菜、坚果、全谷类、鱼和不饱和脂肪(橄榄油和其他植物油中常见)摄入量高的饮食与典型肉食、乳制品为主者相比,抑郁症的发生风险降低30%。橄榄油也降低缺血性卒中的风险,特别是同时进行较高水平体力活动可降低轻度认知障碍和阿尔茨海默病的发生风险。

脂肪的利与弊




       西班牙进行的一项研究发现摄入多不饱和脂肪酸(富含于坚果、种子、鱼、绿叶蔬菜中)和单不饱和脂肪酸(富含于橄榄油、鳄梨和坚果中)可以降低随时间推移的抑郁症风险。然而,饮食中摄入的反式脂肪和抑郁症风险有明确的剂量-反应关系,而其他的数据表明反式脂肪和缺血性卒中风险存在关联。反式脂肪广泛存在于加工食品,包括很多市售巧克力中。缺乏多不饱和脂肪酸也已被证实与儿童注意缺陷/多动障碍相关。

 

鱼油能预防精神疾病吗?




       鱼类因为多不饱和脂肪酸即ω-3脂肪酸水平高,可帮助其抵御多种脑部疾病。2010年的研究发现鱼类消费量与精神病症状风险较低相关,还有研究表明,鱼油可能有助于预防高危人群发生精神病。虽然有些数据是相互矛盾的,但新的研究表明,ω-3脂肪酸二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸对于抑郁症和产后抑郁症是有益的;其他研究表明,ω-3脂肪酸缺乏可能是自杀的一个危险因素。含油多的冷水鱼类,如鲑鱼、鲱鱼和鲭鱼中ω-3含量最高。

 

 浆果对抗氧化应激



 

       在浆果和其他深色水果和蔬菜中发现的茶多酚,也就是花青素通过抗氧化和抗炎作用,可减缓认知能力下降。2010年对大鼠的一项研究表明,草莓、蓝莓、黑莓提取物含量高的饮食可以“逆转年龄相关的神经功能缺陷和学习记忆行为障碍。”同一研究团队的体外研究发现,草莓、蓝莓和阿萨伊浆果提取物,即使是非常高的浓度下也可诱导自噬,这是细胞清除残骸如与智力下降和记忆力减退相关性蛋白质的一种方式。浆果花青素通过减少氧化应激、降低炎症基因表达还可以降低心血管疾病风险。

 

 “整体”饮食:红肉占有一席之地吗?




 

       2010年的一项研究发现,所谓“整体”饮食即富含水果、蔬菜、全谷物、高品质肉类和鱼类的饮食与加工食品和饱和脂肪为主的“西方饮食”相比,使抑郁症和焦虑症的风险降低了30%。即使未加工的红肉也能预防抑郁症焦虑症,这与许多研究将红肉归入“不健康”食品是不同的。5年随访评估发现“整体”饮食模式还可以减少抑郁症的风险。

酒精:始终要适度




       希腊人信奉“凡事不可过度”,这一种节制当下仍是正确的:少量到适量酒精摄入具有许多潜在的生理获益,包括改善胆固醇谱、对血小板和凝血功能具有有益作用,改善胰岛素敏感性。根据最近的一项荟萃分析,少量摄入酒精可降低总体痴呆和老年痴呆症的风险, 2011年德国初级保健患者的研究也支持上述结果。

       适度饮酒可预防脑血管疾病,因为葡萄酒含有多酚类抗氧化成分(即白藜芦醇),可能带来额外获益。然而,超过少量到适量程度酒精摄入的健康成本迅速超过获益;大量长期饮酒可导致酒精滥用和依赖,损害记忆功能,促进神经退行性疾病的发生发展,降低心理社会功能。

       美国食品和药物管理局(FDA)“适度饮酒”定义为女性每天喝1杯,男性每天2杯。一杯酒相当于12液体盎司普通啤酒,5液体盎司含12%酒精的葡萄酒或1.5液体盎司蒸馏列酒。


咖啡降低抑郁和卒中风险




       世界上使用最广泛的兴奋物质咖啡可能不仅只有提神作用:2011年的荟萃分析发现,每天喝1-6杯咖啡使卒中风险降低17%。虽然咖啡可能引起血压升高,咖啡豆中含有的抗氧化成分可降低LDL胆固醇的氧化,咖啡可增加胰岛素敏感性并降低炎症标志物浓度。

       另一项研究报道,与每周喝咖啡不到1杯的人相比,每天喝2-3杯咖啡的女性抑郁风险降低15%。喝4杯或更多咖啡的女性抑郁风险降低20%。咖啡对情绪的短期影响可能是由于改变5-羟色胺和多巴胺的活性,而其对情绪的潜在长期影响的机制可能与抗氧化和抗炎作用相关,氧化和炎症在抑郁症的发生发展中起作用。

巧克力:抗氧化剂




       巧克力(颜色越深越好)可能通过植物性多酚黄烷醇(如儿茶素)促进自由基清除,改善内皮细胞和血小板功能。2010年发表在《欧洲心脏杂志》的一项队列研究发现,每天摄入6g巧克力(重43g的标准好时巧克力块)使心肌梗死和卒中的合并风险降低39%,瑞典乳房X光摄影队列收集的数据表明经常食用巧克力的女性卒中风险下降20%。虽然巧克力可能通过多巴胺和阿片系统对情绪产生积极的影响,但Parker和同事们进行广泛文献回顾,发现巧克力的积极作用不持久,伴随情绪“舒坦”的进食实际上促进抑郁情绪。

什么不能吃?




       饱和脂肪和精制碳水化合物对免疫系统、氧化应激、神经营养因子以及在抑郁症中起作用的所有已知因素均有极为不利的影响。Akbaraly和同事进行的研究表明,高脂肪奶制品、油炸、精制和含糖食品可显著增加抑郁症风险。另一项西班牙研究报道了类似结果,摄入比萨饼和汉堡包等食物增加抑郁症的风险;还有另一项研究发现加工食品摄入量高的女性更可能发生临床严重抑郁或心境恶劣。

       去年发表的研究也首次证实,青少年的饮食质量与心理健康相关:健康的饮食降低心理健康症状,不健康饮食增加心理健康症状。长期以来,人们已认识到盐摄入过量增加高血压和卒中风险,然而,最近的数据表明高盐摄入与高反式脂肪或饱和脂肪饮食一样,可导致认知功能受损。

编译自:Brain in Food: Fending Off Mental and Neurologic Illness With Diet.Medscape.


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发表于:2013-01-03 23:41

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