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陈凌翔 三甲
陈凌翔 主任医师
江苏省肿瘤医院 肿瘤内科

肿瘤患者膳食指导国家行业标准解读

作者 丛明华

恶性肿瘤患者膳食原则和要求

1 膳食指导原则:

恶性肿瘤患者在治疗期及康复期,维持体重稳定,并保持理想体重,对其预后有利。因为有很多研究证明体重下降,或/和肌肉量下降的患者,会出现不良的临床结局及住院结局,包括生活质量下降、治疗毒副作用发生率增加、治疗耐受性及顺应性下降、生存期缩短、住院时间延长、住院费用增加。要维持体重,保持理想体重,主要的方法是合理膳食及运动。

本标准主要适用于恶性肿瘤治疗期及早期康复期,处于这个阶段的患者,由于肿瘤本身及抗肿瘤治疗的作用,常导致摄入量降低及体重下降,诱发或加重营养不良的发生。因此,建议给予高能量饮食。建议提高膳食中脂肪的比例,降低碳水化合物的比例,以适应肿瘤的特殊代谢特点。提高膳食中的蛋白质含量,摄入更多的优质蛋白,以减缓肿瘤所导致的蛋白降解及蛋白合成降低。足量摄入蔬菜、水果及其他植物性食物,以保证摄入足够的维生素及矿物质。由于肿瘤细胞对葡萄糖的摄取能力较强,而且以糖酵解的代谢方式为主,因此建议限制糖类特别是精制糖的摄入。

当恶性肿瘤患者在治疗期及康复期,经过膳食指导仍不能满足目标摄入量时,建议进行肠内、肠外营养治疗。

2 推荐的能量和营养素摄入量

能量:研究表明肿瘤患者的基础代谢率均值同正常人均值大致相同,如果不能进行个体化测定能量消耗值,建议应用经验法则,一般每日按照20-25kcal/kg/d来估算卧床患者,30-35kcal/kg/d来估算能下床活动的患者,再根据患者的活动度、应激状况调整为个体化能量标准。

蛋白质:恶性肿瘤患者早期即可出现蛋白过度降解,蛋白合成减少,表现为痩组织群的丢失,降低抗肿瘤治疗的顺应性和耐受性,缩短生存时间。因此建议适当高蛋白饮食(鱼、肉、蛋等),一般可按1-1.2g/ kg/d给予,严重营养消耗者可按1.2-2g/ kg/d 给予。

脂肪和碳水化合物的供给:由于肿瘤患者正常细胞氧化脂肪酸能力正常或增强,而肿瘤细胞氧化脂肪酸能力明显下降,同时,肿瘤细胞摄取葡萄糖能力较正常细胞强,正常细胞糖耐量受损,因此建议适当提高脂肪供能比,降低碳水化合物供能比,脂糖供能比可达到1:1。当患者伴有高甘油三酯血症,或伴有厌油腻、恶心、腹泻等症状时,根据临床情况下调脂肪供能比。当患者伴有糖尿病时,要同时参考糖尿病的膳食指导及恶性肿瘤患者的膳食指导标准,使患者血糖保持正常稳定。可适当增加n-3脂肪酸来源食物,以降低癌症相关慢性炎症反应。

水和电解质:水量一般遵循按生理需要量供给,按30-40ml/ kg/d给予,使每日尿量维持在1000?2000 ml,根据尿量调整摄入水量。当饮食量正常时,并摄入丰富多样的食物,不需额外补充电解质。老年人,有心、肺、肾等脏器功能障碍的病人特别注意防止液体过多。

维生素和微量元素:由于癌症患者氧化应激的标志物升高,以及抗氧化水平的下降,可考虑提高抗氧化维生素的剂量,但同时过度抗氧化有可能降低一些抗肿瘤治疗方法的效果,目前关于补充抗氧化维生素及微量元素的补充是否临床获益的研究证据不足。因此,推荐维生素和微量元素的供给,按照推荐每日摄入量(RDA)补充,如果患者饮食丰富多样,并且能够满足目标需要量,不需要额外补充维生素和微量元素。

3 食物选择

谷类和薯类:

谷类包括米、面、杂粮,薯类包括马铃薯、甘薯、木薯等。主要提供碳水化合物、蛋白质、膳食纤维及B族维生素。谷类食物是提供能量的主要来源,应达到一半以上,越来越多的科学研究表明,以植物性食物为主的膳食可以避免高能量、高脂肪和低膳食纤维膳食摸式的缺陷,对预防癌症有益。保持每天膳食中有适量的谷类食物,一般成年人每天应摄入250g~400g。每天最好能吃50g‐100g。谷类加工过于精细可导致其表层所含维生素、矿物质等营养素和膳食纤维大部分会流失。因此建议每天最好能吃50g以上的粗粮。粗细搭配有利于合理摄取营养素。在结直肠癌术后早期,为减少大便量,限制粗粮摄入。
此外,肿瘤引起胰岛素抵抗,以及放化疗治疗对机体的损伤导致相当一部分肿瘤患者发生糖尿病或糖耐量受损,粗粮较精细加工的碳水化合物类食物血糖生成指数更低,更有利于控制血糖。

动物性食物:

包括肉、禽、鱼、奶、蛋等,是人类优质蛋白、脂类、脂溶性维生素、B族维生素和矿物质的良好来源,是平衡膳食的重要组成部分,也是主张荷瘤肿瘤患者适当多摄入的食物。根据《中国居民膳食指导2007》推荐每日摄入量:鱼虾类50g~100g,畜禽肉类50g~75g,蛋类25g~50g。奶类是一种营养成分齐全、组成比例适宜、易消化吸收、营养价值高的天然食品,主要提供优质蛋白质、维生素A、维生素B2和钙。然而,牛奶及奶制品与肿瘤的关系仍然存在争议,因此,暂不对牛奶及奶制品做特殊推荐。

豆类和豆制品:

豆类和豆制品是优质蛋白质、膳食纤维、维生素、矿物质和植物营养素(植物固醇)的重要来源,不含胆固醇。豆类与谷类一起食用,可通过蛋白互补作用从而增加蛋白的利用。目前市面上的豆制品种类很多,大体可分为传统豆制品、豆奶类豆制品和新型大豆蛋白类豆制品。豆制品加工过程中,能引起腹胀的棉籽糖和水苏糖等被除去,而大豆中的蛋白质、微量元素基本上都保留在豆制品中。同时,豆制品富含必需脂肪酸和磷脂,不含胆固醇,是肉类食品的良好替代物。

主要存在于豆科植物的大豆皂苷、大豆异黄酮和大豆多肽,可能对癌症的预防及治疗有一定的积极作用。

蔬菜和水果:

为预防癌症和慢性病,世界卫生组织提出每天至少吃5份(至少400克)不同种类的非淀粉类蔬菜和水果。世界癌症研究基金会发布的综述中提出,增加蔬菜和水果的摄入量可以对预防呼吸系统和消化系统的肿瘤可能有保护作用。国外研究结果显示,蔬菜水果对癌症预防的研究结论不尽相同。多吃蔬菜水果能降低女性癌症的发生率;多摄入黄绿色蔬菜和水果能降低癌症的死亡率;也有蔬菜水果的摄入量与癌症的风险没有明显关系的报道。

蔬菜水果的蛋白质和脂肪含量低,富含维生素C、E、膳食纤维和重要的植物化学物等。蔬菜和水果含有许多被认为是可预防癌症的成分,如有抗氧化功能的维生素C、β-胡萝卜素和硒。流行病学研究显示,增加膳食中富含维生素C的蔬菜和水果摄入量可以降低胃癌以及其他癌症的危险性,其机制可能与自由基清除和阻止某些致癌物的形成有关。

十字花科蔬菜,例如洋白菜、西兰花、花椰菜、大头菜等含有若干可能有抗癌作用的生物活性成分,能帮助保持甲状腺素的活性从而对肿瘤病人有益。但这类蔬菜不应过度的烹煮。深色蔬菜和水果中含有的叶黄素、番茄红素等其他类胡萝卜素也有抗氧化作用。

推荐的蔬菜水果摄入尽量选择新鲜的。果汁含大量糖分但缺乏膳食纤维,因此一般情况不建议饮用果汁。饮料中果汁的百分比在包装上的标签中标示,如“含25%的果汁”或“100%果汁” 。有些标签说提供100%的营养,如“提供100%每日推荐的维生素C”。但除非包装注明是“100%果汁”,一般都不是100%的果汁。这些果汁饮料仅含有很少果汁,是含糖饮料而不是真正果汁。虽然100%的果汁是健康饮食的一部分,但它缺乏膳食纤维。食用过多果汁会增加热量的摄入。

油脂:丰富多种油脂来源,包括n-6多不饱和脂肪酸、n-3多不饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸等,有利于维持肿瘤患者的炎症平衡,降低脂质过氧化反应,因此建议多种植物油交替使用。研究表明每天补充鱼油来源的n-3脂肪酸2-3g能够帮助稳定伴有恶液质的肿瘤患者的体重下降。

坚果:坚果是n-3 脂肪酸的重要来源,坚果还富含维生素E及纤维素。因此推荐适量食用坚果类食品。

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