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陈鹏 三甲
陈鹏 主治医师
北京大学深圳医院 运动医学科

肩关节镜术后的康复护理

北京大学深圳医院运动医学科陈鹏

随着微创外科技术的不断发展,关节镜手术已成为骨科的常规手术,关节镜手术是通过一种观察关节内部结构的直径5mm左右的棒状光学器械,用于医师诊治关节疾患的内窥镜。与传统的切开手术相比,关节镜具有微创和视野清晰的优点,可保持关原有的解剖生理卫生结构,创伤小,准确率高、且手术安全、性疗效满意,手后恢复快等特点,肩关节镜技术发展的同时也对康复护理工作提出了新的要求,作者对 例患有肩关节疾病行肩关节镜检查和治疗后的患者,针对不同的个体制订不同的康复护理方案和实施系统的康复护理,取得了良好的效果,现将护理方法报告如下:
一、根据不同的体位制订护理方案
由于肩关节镜的解剖位置比较特殊不能作用止血带邻近有重要的血管和神经因此对体位要求也非常严格所以根据患者的情况结合手术情况进行分类护理。采用侧卧位或沙滩椅位。
1、侧卧位的护理麻醉好后翻身侧卧后倾15°~30°,头下垫软枕且头偏向呼吸健侧,将患者耳廓抚平,防止耳廓压伤。腋下垫一软枕,利于并防止腋窝神经和血管受压。两腿之间垫大枕头,下腿屈曲,上腿伸直。健侧上肢用搁手板支出,斜坡枕衬垫,轻轻向外牵拉手臂,防止臂丛神经损伤。下肢踝关节、膝下、骨隆突处、双足跟下垫空心圈垫,防止压疮。骨盆前后采用自制侧卧位固定器分别固定在耻骨联合与骶尾部,必要时加用床卡固定胸背部,不宜过紧,不摇晃即可,男性患者应避免压迫外生殖器。约束带固定髋部,两端系于床边,松紧适宜。患侧手臂消毒后用开刀巾包裹并用绷带牵引外展40°~70°、屈曲0°,以5kg左右的重物置于床尾牵引架上进行悬吊牵引术中根据手术需要调节角度。肩关节牵引时需注意避免过度牵引,以减少臂丛神经损伤的可能性。Paulo等报道30%的患者肩关节镜手术后发生一过性患肢感觉障碍。在麻醉状态下如果突然改变体位,可引起急性循环功能代偿不全,这种情况多发生于由平卧位变为头高位或坐位时,因此改变体位时应缓慢进行。体位搬动时,应协调一致,将患者的头、颈、胸椎保持在同一水平旋转,防止脊柱损伤与气管导管的脱落。摆放体位时动作要轻柔,应避免拖、拉、推,应四人将患者抬起并妥善固定。
2、沙滩椅位麻醉好后,患者仰卧头下垫头圈偏向健侧,不能过伸或扭,使其处于功能位,并用三角形沙袋或宽胶布固定,防止头曲部不稳定,颈下以条形软枕衬垫支撑,下颌与胸骨之间保持一定距离,以防脊髓缺血损伤。患侧肩膀平床沿,肩胛下垫软枕。

肩胛骨内缘到床缘,骶尾部垫软枕,防止压疮。健侧上肢置于身体一侧并用中单包裹固定,患侧上肢游离悬空消毒,自然屈曲置于胸腹部。膝下腘窝垫软枕,减轻对大血管和神经的牵拉。足跟用衬垫保护,防止压疮。双下肢用固定带在膝上2~3cm处固定,以防患者下滑,并在固定带下垫一布单, 防止固定带的压力形成压疮。将电动床调节成沙滩椅样,背板抬起使上身倾斜30°~40°,床的上1/3与中1/3形成夹角髋部屈曲90°~110°。手术床的腿板向下移20°左右,使床的中1/3与下1/3形成夹角,膝关节屈曲20°~30°左右。注意确定患者手术部位暴露完好、患者安全无误后,才能调节电动手术床按键,将手术床调整到手术所需的体位。注意保护好患者颈部,防止颈椎意外损伤,尤其在身体上移时,应1人站于患者头端扶托头颈部,2人分别站于手术床两侧同时抬床单将患者身体上移,同时还应注意防止各管道的滑脱,需妥善固定好各管道手术体位的摆放对于麻醉状态下的患者非常重要,特别全麻状态下,患者的知觉全无,如果体位摆放不当或者护理措施不到位,在长时间的手术中对患者将造成伤害,因此正确的体位摆放对于手术后并发症的预防至关重要。完善的体位应保持呼吸道通畅,循环功能正常运行,避免肢体神经压迫而造成麻痹等不良后果。摆放时保护好各种管道,保持通畅并防止脱落。动作要轻柔,应避免拖、拉、推,应3人以上将患者抬起并妥善固定,软垫与固定带的松紧适宜。在保证手术的前提下调节患者的舒适度,使其处于功能位,并固定妥当。
二、根据患者群体不同分别制订人性化护理方法
1.就医环境人性化安排具有家庭氛围的病房。努力营造一种充满人性化、人情味的以关心患者、尊重患者、以患者利益和需求为中心的人文环境,使患者感到家的温暖
2.加强健康指导住院期间在康复师的帮助下进行早期的康复
锻炼并给予正确的健康指导。肌力锻炼时应正确掌握运动量和训练节奏,每次练习引起一定的肌肉疲劳,但运动量过大可引起肌肉急性劳损。发生持续疼病应加以注意。2周后拆除固定后,进行肩部肌肉收缩伸展锻炼。6周内避免肩关节主动屈曲和外展。6周后开始逐渐进行肩关节活动,应逐渐增加,最初为被动锻炼,随着肌力恢复,逐渐过渡到主动锻炼,直至肩关节功能恢复。
3.系统康复训练方法
(1)心理护理。与患者建立良好的护患关系。多数患者对手术产生紧张、恐惧的心理,担心手术后效果不满意。了解患者的心理反应,加强心理护理,让患者了解手术的过程及人工关节置换的意义,使患者树立信心,更好的配合手术。同时在患者和医护人员之间建立共同参与型的护患关系模式,通过运用移情、倾听等技巧与患者进行语言和非语言的有效沟通,彼此建立信任感,从而改善患者的情绪状态。由患者本人、家庭及医护人员共同实施康复计划,逐步达到康复的目的。
(2)肩关节被动辅助练习阶段。(术后0~6周)此阶段主要是主动活动,患侧肘、腕、手诸关节,被动及辅助活动肩关节。被动活动须在患者能够耐受范围,切忌超越术中肩关节活动范围。活动时患者可采用健侧辅助主动运动的方法,不应主动屈曲或外旋肩关节,也不要依靠患肢。术后手臂用悬吊巾固定在70°外展和10°外旋位,悬吊巾固定3周。术后3天内在止痛泵的作用下进行早期康复训练。患者全麻清醒后即行手指功能活动,术后24h患侧相邻关节肘、腕、手主动全范围活动,前臂等长肌内收缩练习。肩关节康复在术后24h之内即开始,包括:钟摆练习3~5个/次,2次/日;仰卧位肩关节被动前屈上举及外旋练习;外旋时曲肘90°,用健手协助,上举肩用手触前额,逐渐超过头部;肩关节上举超过90°时,手臂重力能帮助继续上举。仰卧位时肩关节肌肉松弛,这项练习3~5个/次,2次/日。术后7~8天开始增加悬增练习,令患者弯腰患臂下垂,手持木棍,在地面上进行内旋或外旋画圈并逐渐扩大圈的半径,还可以借助滑轮增加上举运动,术后14~16天开始增加水平外旋练习。这项练习要求肩关节上举达140°左右,患者仰卧,双手握住,上举肩关节,然后将两手滑到颈后分开两肢。这样,外旋活动可达到最大限度而且逐渐进行。冰敷在术后3周之内肩关节。
(3)(术后6~12周)主要涉及肩关节早期主动活动,肩带肌肉等张肌力训练及肩关节牵伸练习,鼓励患者应用患肢进行免负重的日常生活训练
(4)(12周以后)。进一步的肌肉牵伸和抗阻性量训练,恢复运动及增强三角肌前部和外旋肌群力量是最重要的,其前提条件要求患者肩关节被动活动接近于正常范围及运动治疗过程中无疼痛,人工肱骨头置换术后康复训练需持续。


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