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陈鹏 三甲
陈鹏 副主任医师
北京301医院 口腔颌面外科

腭部肌上皮癌一例

一.  前言

肌上皮癌属罕见的恶性肿瘤,Nagao 等[1] 统计了1945 例大涎腺肿瘤标本,其中证实为肌上皮癌的10 例,发病率0.45 %,腮腺多发,在腮腺中发病率为0.43 %。Adnan 等[2] 报道25 例中,15 例位于腮腺,其余腺体相对较少见。本科收治一名较大的腭部肌上皮癌,现报道如下。北京301医院口腔颌面外科陈鹏

二.病例介绍

1.主诉:腭部无痛性渐大肿物2年余生长加快3月。

2.病史: 患者于2年前无意中发现腭部有一肿物,黄豆粒大小,颜色正常,无疼痛及其它不适,未予治疗。肿物逐渐增大,自述肿物在2006年8月后生长加快,亦无疼痛。近一月来右侧鼻腔偶有出血,约3-5ml,容易止血。为进一步诊治于2006年11月16日到我院就诊,门诊以“腭部肿物”收入院。患者自发病以来睡眠,饮食、大小便正常,体重无减轻,无发热、盗汗。余无特殊病史。

3.入院查体:体温:36.8℃脉搏:82次/分,呼吸:16次/分,血压:16/10kPa (130/75mmHg)。发育正常、营养中等、神志清楚、自动体位,查体合作、语言清晰,对答切题。皮肤色泽正常,无黄染和苍白。全身浅表淋巴结未触及。眼球无突出,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,手测视野无缺陷。耳廓无畸形,外耳道未见脓性分泌物,双侧乳突无压痛。鼻腔不十分通畅,未见脓性分泌物,副鼻窦区无压痛。口腔颌面部详见专科情况。颈软,无颈静脉怒张及动脉搏动。气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,呼吸动度双侧对称,语颤两侧一致,双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音清,未闻干湿罗音及胸膜摩擦音。心前区未见隆起,心尖搏动不明显,未触及震颤。心界不大。心率82次/分,律齐,心尖部各瓣膜听诊区未闻及杂音。双侧桡动脉及足背动脉搏动相等。腹平软,未扪及包块,全腹无压痛和反跳痛。肝、脾肋下未触及。肝区无叩痛,肝上界位于右锁骨中线第五肋间。双肾区无叩击痛。移动性浊音阴性。肠鸣音正常。脊柱无畸形,无压痛及叩痛。肛门及外生殖器未查。四肢无畸形,关节无红肿、压痛。双下肢无水肿。生理反射正常,病理反射未引出。

专科情况:颌面部左右对称,面部外形正常。开口度及开口型正常。口内咬合关系可,腭部正中可见一肿物,前界至双侧尖牙连线,后界至第二磨牙,右界至腭侧龈缘内0.5cm,左界至腭侧龈缘内1.0cm,大小约5×4×3cm大小,部分区域质软质、部分质中,不活动,无压痛,正中区表面破溃,无明显渗出,腭部无麻木。双侧鼻腔通气较差,尤以右侧为甚,舌体运动自如,双侧腮腺及颌下腺未触及肿大,导管口无红肿,挤压腺体无异常分泌物流出,双侧扁桃体无肿大。左耳前及左侧颈部各有一肿大淋巴结,均0.8×0.8cm,活动度好,无压痛。双侧颌下区未触及肿大淋巴结。

4.辅助检查: 2006-11-8 解放军254医院CT示:上颌骨、硬腭、双侧鼻腔可见占位性病变,范围较大(侵犯腭部、双侧上颌窦内侧壁、双侧中下鼻甲、上界达筛窦下壁)。余术前常规检查无异常

5.住院经过:患者入院后初步诊断为:1.多形性腺瘤;2.多形性腺瘤恶变。入院后局麻下行切取活检术,术后病理报:肌上皮癌。遂于2006-11-22在全麻下行腭部肿物扩大切除术,采取口内外联合切口,口外切口为韦博氏切口。切口沿右侧鼻旁、鼻底、上唇正中切开,口内沿上颌前庭沟切开,切开范围在两侧第一磨牙之间,在骨膜下翻起右侧及左侧面部皮瓣,暴露上颌骨前部、鼻底及鼻底粘膜。术中见肿物上达上鼻甲、外到两侧上颌窦内侧壁、向后到软腭,拔除两侧4、5、6牙,剥离粘骨膜,咬骨钳咬除牙槽突。在上腭肿物边界外1cm正常组织内切开粘膜及粘膜下层组织直至骨面,分快切除病变组织,并用电刀、磨头将切除范围扩大到肿物边界外1cm,切下标本送病理检查。冲洗结扎出血点,将面部及口内粘膜创口分层缝合,纱布覆盖,包扎。口内将上腭切除后所遗留创腔用碘纺纱条填塞,打碘仿包。术后抗炎止血消肿支持治疗,术后7天拆除口内外缝线,术后第12天拆除碘仿包,并戴预先做好的临时阻塞器。术后病理报: 肌上皮癌,侵犯骨组织。免疫组化染色显示肿瘤细胞:Calponin(-),GFAP(-),Ki-67(+<10%),p63(-),S-100(++),SMA(-),AE1/AE3(++)。

6.诊断结果:腭部肌上皮癌。

7.治疗结果:治愈

三.诊治思维过程

患者入院时根据病史及体征首先考虑多形性腺瘤或多形性腺瘤恶变,因为腭部肿物多发腭部小涎腺来源的多形性腺瘤,患者有肿物生长加快史,所以考虑有恶变可能。从外院的CT看,肿物范围较大,且有骨质的侵蚀性破坏,所以考虑恶性的可能较大。因腭部肿物切取活检较容易且无其他肿瘤种植等风险,所以考虑先取活检诊断明确后再行手术。活检病理报肌上皮癌。手术考虑扩大切除,单纯口内切口视野较小,特别是对于上部分的肿瘤不易切净,附加韦伯氏切口翻瓣后暴露双侧上颌骨前壁,开窗暴露部分上份肿瘤,分开梨状孔下壁暴露鼻腔内肿瘤。口内从肿瘤外1cm处切开粘骨膜,翻瓣,首先结扎双侧腭大动静脉。考虑肿物完整切除比较困难,遂分块切除,完全切除后,用电刀、磨头、咬骨钳将切除范围扩大到肿物边界外1cm。切除后大量蒸馏水冲洗。对位缝合,腭部缺损处打碘仿包。

四.点评

肌上皮癌发生率较低,术前诊断不易考虑到,但对于腭部肿物可术前活检明确诊断。本病例肿物范围较大,侵犯骨质,单从口内不易切除干净,可考虑附加口外切口。手术中根据情况保留了上颌3-3及双侧第二磨牙,有利于保持患者的面形及术后赝复体的固位。术中因不可能将肿物一次性完整摘除,所以应果断决定分块切除,有利于显露和缩短手术时间,减少出血。切除完毕后应使用大量蒸馏水冲洗,并更换未使用的器械,最大限度减少术中种植。治疗上应以手术切除为主,所以第一次手术非常重要,因肿物侵犯的范围较广,在术中注意不要遗留死角,个个区域均要切除干净。

五.疾病简介

肌上皮癌(myoepit helial carcinoma) 于1943 年首先由Shelchon 报告并命名,1991 年世界卫生组织在重版的《涎腺肿瘤的组织学分型》中将其作为一种类型提出[ 3 ] 。肌上皮癌也称恶性肌上皮瘤(malignant myoepit helioma ,MME) 是主要发生于大小涎腺的罕见恶性肿瘤。

1.发病部位:头颈部肌上皮癌主要发生于大小涎腺,另有少数发生于泪腺、鼻腔、鼻窦等,其中大涎腺中以腮腺为主,在小涎腺中以腭腺多见[3,4] ,涎腺肌上皮癌的发病率各家统计数据不一,其发病率一般不超过所有涎腺肿瘤的0. 5 %[5] 。至1995 年止,英文文献报道不超过40 例,其中60 %~70 %发生于腮腺,剩余的发生于小涎腺和舌下腺[3] 。发生于鼻腔鼻窦的肌上皮癌极为罕见,迄今为止,仅有8 例鼻腔鼻窦肌上皮癌报道[6]。

2.组织来源及生物学行为:肌上皮癌的组织来源有两种可能:肌上皮细胞或导管具有潜在多向分化能力的上皮细胞。肌上皮细胞存在于人体腺体的分泌部和导管,如大小涎腺、汗腺、乳腺、前庭大腺、前列腺、泪腺和胰腺等,组织来源于外胚层,具有上皮特性[ 7 ] 。涎腺肌上皮癌除原发外,亦可由良性肌上皮瘤恶变而来[8 ] 。肌上皮癌的生物学行为存在一定争议。Batsakis 等[ 9] 认为从肿瘤的生物学行为来看,含肌上皮细胞的涎腺癌恶性度较低,而不含肌上皮细胞者恶性度较高。俞光岩等[10] 总结19 例涎腺肌上皮癌,发现该瘤具有生长迅速、广泛侵犯周围组织、血行转移率高、治疗后易复发、预后差等高度恶性肿瘤的特点,并认为,由于良恶性肌上皮肿瘤在核DNA 含量上存在明显差异,因此肿瘤性肌上皮细胞由于分化程度不同,可表现出明显不同的生物学行为。

3.诊断与鉴别诊断:肌上皮癌早期, 临床上常被诊断为多形性腺瘤,疾病进一步发展后, 根据肌上皮癌的临床恶性征象, 结合组织病理学改变: (1) 肿瘤细胞以肌上皮细胞为主。(2) 瘤细胞有异型性, 具备恶性肿瘤的特征, 确诊为恶性肿瘤常无困难。但是发生于涎腺的肿瘤细胞的形态变化多样, 同一肿瘤的不同区域出现不同的组织形态, 多数情况下仅依靠病理学形态的改变,很难作出肌上皮癌的正确诊断, 常常需要借助于组织化学和免疫组织化学等方法。

3. 1 含肌上皮细胞的涎腺肿瘤

3. 1. 1 多形性腺瘤 多形性腺瘤的细胞可分为三种类型: 腺上皮细胞, 肌上皮细胞和未分化的导管上皮细胞。肿瘤性肌上皮细胞多呈梭形, 不同结构区的肌上皮细胞的形态不一, 在导管区的肌上皮细胞位于基底膜和导管上皮细胞之间;在粘液软骨区域的肌上皮细胞有较长的细胞突起; 在弥漫的肌上皮细胞片块区, 细胞间有嗜伊红物质。肌上皮癌的瘤细胞异形性明显, 可见病理性核分裂象, 异型核和瘤巨细胞。肌上皮癌可发生于多形性腺瘤, 亦常被误诊为多形性腺瘤或恶性多形性腺瘤, 但后两者除肌上皮细胞外, 尚有导管上皮形成的腺管样结构。也有癌在多形性腺瘤中的癌灶表现出肌上皮癌病理改变者。另外, 虽然对S-100 蛋白标记肌上皮细胞的特异性尚存在不同意见, 但肌上皮癌细胞的S-100 染色均为强阳性, 而多形性腺瘤中仅肌上皮细胞对肌动蛋白, S-100 蛋白阳性, 波动蛋白和角蛋白常为阴性[ 11 ] , 此点也有助两者的鉴别诊断。

3. 1. 2 肌上皮瘤 肌上皮瘤是完全或几乎完全由肌上皮细胞组成的肿瘤, 可分为梭形和浆细胞样型两种细胞, 少见透明细胞, 细胞形态一致, 无角化珠和肿瘤性坏死灶, 包膜完整。肌上皮瘤无明显细胞异型性和有丝分裂指数不超过1%个高倍镜视野。这两点多提示其为良性肿瘤[12]。但肌上皮瘤有时与高分化的肌上皮癌难以鉴别, 而且可有肌上皮瘤恶变为肌上皮癌者。

3. 1. 3 上皮-肌上皮癌 瘤细胞排列成实质团块,管状, 筛孔状或乳头状结构, 双套层导管样结构为其典型特征[13]。导管样结构的内层细胞对肌动蛋白,S-100 等肌特异性抗原呈阴性, 而CEA 呈阳性, 提示其为具有分泌功能的导管细胞, 这点可与肌上皮癌相鉴别。

3. 2 不含肌上皮细胞的涎腺肿瘤

3. 2. 1 粘液表皮样癌 当肌上皮癌以透明细胞增生为主时, 需与粘液表皮样癌相鉴别。粘液表皮样癌含有细胞间粘液和粘多糖, 粘液细胞的阿辛蓝染色阳性, 透明细胞则为阴性, 但两种细胞对PAS均呈阳性反应, 而且肌上皮细胞标记物阴性。管样结构的内层细胞对角蛋白阳性反应, 而S-100 蛋白阴性[14]。另外, CEA 表达的免疫组化分析也可用于两者的鉴别, 大多数的粘液表皮样癌对CEA 都呈阳性反应。

3. 2. 2 腺泡细胞癌 腺泡细胞癌是唯一一种在胞浆中可见淀粉酶的涎腺肿瘤, 胞浆作PAS和淀粉酶免疫组化染色均为阳性, 与正常涎腺相比, 反应强度和分布都有较大的变异且不均匀。而肌动蛋白, 肌球蛋白和S-100 等肌上皮细胞标记反应亦可资鉴别。目前为止, 对发生于涎腺的肌上皮癌的研究和报道并不多, 在WHO 的新分类中也仅仅将肌上皮癌描述为非典型肌上皮细胞增生形成的肿瘤, 具有分裂活跃, 浸润生长等特点, 尚缺乏准确的诊断标准。可能是由于对其对应的良性肿瘤BME和瘤性肌上皮细胞的形态多样性的认识都有待于提高。相信随着临床病例和经验的积累, 对肌上皮癌的认识和了解都将进一步加深。

4.治疗与预后:肌上皮癌对放疗不敏感,治疗以手术为主。文献报道涎腺肌上皮癌复发率高达40 % ~57 . 9 %[ 10,15 ] 。俞光岩等[10] 报道19 例病例中,11 例多次复发。本组有4 例术后局部复发。因此,头颈部肌上皮癌首次手术治疗力求彻底,应有足够的安全切缘,必要时术中行冰冻切片,明确肿瘤的安全切缘。此外,文献报道涎腺肌上皮癌的颈淋巴结转移率较低,不必常规行选择性颈淋巴结清扫术[10] 。肌上皮癌血行性转移率高,文献报道为26. 3 %~47 %[10,15] ,Hsiao 等[16] 报道1 例上颌窦肌上皮癌,术后5 月死于脑转移。因此,头颈部肌上皮癌的患者,术前应常规行胸片、肝脏B 超检查,必要时行核素骨扫描,排除远处转移的可能。术后可酌情给予化疗,预防血行性转移。肌上皮癌患者预后较差,Savera 等[15] 报告25 例涎腺肌上皮癌,随访3 年,29 %死于肿瘤。俞光岩等[10] 报道19 例涎腺肌上皮癌,9 例死于肿瘤。本组8 例患者分别于术后8 个月~5 年,死于远处转移和恶液质。头颈部肌上皮癌的预后较差可能与该肿瘤的生物学特性有关,但是,随着临床病例和经验的积累,对头颈部肌上皮癌的认识和了解都将进一步加深,将有助于提高头颈部肌上皮癌的诊治水平。

 

参考文献

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