筛查、疫苗、HPV感染——那些与宫颈癌相关的问题

1.中国妇产科在线：子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，在其筛查及诊治过程中，细胞学检查、阴道镜及组织活检一直被称为宫颈癌诊治的“三阶梯”。 人乳头瘤病毒检测则是针对病因学进行筛查的，其中宫颈活检术、冷刀锥切及宫颈环形电切术等组织病理学诊断是金标准，我们想请您谈一谈这三者在宫颈病变筛查及诊断过程中的优点及不足？

薛凤霞教授： 目前，宫颈癌筛查方案主要有三种：①单独宫颈细胞学筛查，适用于21岁及以上女性初始筛查；②单独HPV筛查，适用于25岁及以上女性初始筛查；③宫颈细胞学联合HPV双筛查，适用于30岁及以上女性。细胞学筛查特异性高，但敏感性低，存在一定漏诊可能，且需要具有病理基础经验丰富的细胞学医生进行诊断。HPV筛查敏感性高，但特异性低。大多数育龄期女性HPV感染为一过性，一般可自行消退。当出现HPV假阳性时，患者会产生紧张、焦虑的不良情绪，造成心理负担。宫颈细胞学联合HPV双筛查成本较高，但特异性及敏感性均高，适用于经济条件允许的女性。除HIV感染女性外，无论初次性生活的年龄或者是否存在其它行为的高危因素，都不建议21岁以下女性进行宫颈癌筛查。

阴道镜目前主要作为宫颈细胞学异常以及HPV16/18阳性女性进一步明确宫颈病变性质的辅助检查之一。其具有可将观察部位放大10-40倍，并对病变轻重程度具有直视作用的优势，还可指导宫颈活检。但是，阴道镜对于Ⅲ型宫颈转化区及宫颈管内病变的敏感性低。宫颈活检时，在阴道镜指导下可提高检出率和准确率。对宫颈为Ⅰ型转化区的女性，若存在肉眼可见病变，应做单点或多点活检，若无明显病灶，可在转化区3、6、9、12点处进行活检；对于宫颈为Ⅱ、Ⅲ型转化区的女性，除应进行单点或多点活检外，宫颈活检时还需结合宫颈管搔刮以排除宫颈管病变以提高诊断准确性。

对宫颈细胞学阳性而宫颈活检阴性或宫颈活检为高级别上皮内瘤变但不能确定有无浸润癌者，可以做宫颈锥切术，包括冷刀锥切及环形电切术。宫颈锥切术可对宫颈病变进行进一步诊断，对宫颈病变，尤其是对宫颈管病变的诊断具有较高准确率。另外，对于想保留生育功能的单纯宫颈上皮内病变无浸润癌的女性具有治疗作用。但是，相对于宫颈活检，宫颈锥切手术创面大，容易出现感染、狭窄，并可导致流产、早产、胎膜早破发生风险增高。

2.中国妇产科在线：近日，宫颈癌2价疫苗在内地上市，引起诸多医生的讨论，请您谈一谈现有的宫颈癌疫苗都有哪些？其预防效果如何？2价疫苗是否适宜我国的宫颈癌预防？

薛凤霞教授：首先，“宫颈癌疫苗”的说法并不确切，准确来说应该是“HPV疫苗”。目前，全球范围内已获批上市的HPV预防性疫苗一共有三种，分别是：① 葛兰素史克公司的二价疫苗Cervarix，覆盖HPV16和18，可预防约70%的宫颈癌；② 默沙东公司的四价疫苗Gardasil，覆盖HPV16、18、6和11，可预防70%的宫颈癌及部分生殖器疣发生；③ 默沙东公司的九价疫苗Gardasil 9，覆盖HPV16、18、6、11、31、33、45、52及58，可预防约90%的宫颈癌及部分生殖器疣发生。

目前，我国已经批准上市的是二价疫苗Cervarix。二价疫苗的目标HPV型别为HPV16和18，二者可导致约70%的宫颈癌病例。我国子宫颈癌HPV感染常见型别主要为HPV16及18。因此，接种二价疫苗对我国HPV16/18感染相关宫颈癌具有一定的预防作用。

但是，目前我国HPV二价疫苗属于自费接种疫苗的范围，尚未纳入国家计划免疫。而无论是否接种HPV疫苗的女性均需进行规律的宫颈癌筛查。因此，对于经济条件允许者，可以接种HPV疫苗;对于经济条件不允许者，仍可依靠常规宫颈癌筛查进行宫颈癌预防。

3.中国妇产科在线：目前我国妇女人群中仍有大部分对HPV认识不足，以至于直接将HPV与宫颈癌划上等号，一旦感染即产生恐慌心理。您认为在报告解读时应怎样解决患者的心理问题？另外请您谈一谈门诊咨询在HPV的预防与治疗中起到了什么样的作用？

薛凤霞教授：女性下生殖道HPV感染比较常见，但很多人对HPV检测阳性的报告解读存在误解，认为HPV感染即意味着“性病”或患上了宫颈癌，从而引起自卑、焦虑甚至恐慌的心理。要疏导患者对HPV感染的负面情绪，应帮助患者从根本上正确认识HPV感染的自然史与转归过程，从未知恐慌逐渐到了解、认识并正确对待HPV感染。首先，帮助患者了解到性接触传染是HPV感染的主要传播途径，但并非唯一途径，少数感染者可通过接触HPV污染物品等非性生活途径而间接感染。HPV 感染后，机体产生的免疫机制可清除HPV，故绝大多数生殖道HPV感染是一过性的且无临床症状，约90%的HPV感染在2年内消退，只有极少数HPV感染者发生临床可见的下生殖道尖锐湿疣、鳞状上皮内病变和癌等。因此，对于单纯HPV感染者，应告知患者大多数人并不会发展为HPV相关病变，更不会发展为宫颈癌，减轻患者的心理负担。HPV感染者在门诊患者中占据很大一部分比例，因而门诊咨询成为向患者宣教正确诊治并预防HPV感染的一条很好的途径。在门诊咨询过程中，患者主要关注的问题焦点在于如何预防HPV感染以及感染后如何处理。对于预防HPV等性传播感染，应向患者宣教避免不安全性行为、固定性伴等，建立并加强生殖健康意识，帮助患者了解HPV疫苗的适宜接种年龄、方法、作用及接种后仍应接受规律的宫颈病变筛查。对于HPV感染者的治疗，目前尚未发现针对HPV的抗病毒有效药物，多数是对HPV引起的相关疾病进行治疗。对于单纯HPV感染且有迫切治疗感染意愿的患者，也可以给予抗病毒药物，通过局部治疗等途径辅助清除病毒感染。

4.中国妇产科在线：备孕的女性，HPV感染后孕期是否会影响胎儿发育？致畸？婴儿出生时是否会感染HPV？孕妇孕期感染是否需要治疗？如胎儿出生后感染HPV是否需要治疗？应怎样治疗？

薛凤霞教授：HPV 感染好发于育龄期女性，因此，HPV 感染也随之成为困扰备孕女性生殖健康的重要问题之一。目前，尚无循证医学证据直接支持生殖细胞受到HPV感染会引起胚胎异常、影响胎儿发育甚至致畸，且多数研究认为HPV感染不影响卵子受精，可循的依据如2015年美国疾病预防与控制中心（CDC）性传播疾病治疗指南指出，HPV感染本身并不会增加女性的受孕难度，也不会影响女性妊娠至足月。因此，HPV感染一般不会对女性的生育能力产生影响，HPV阳性的女性可以怀孕。

孕妇孕期发现HPV感染，相较于治疗病毒感染，更应关注的是病毒感染所引起的病变。对于单纯HPV感染无病变者，可以继续妊娠，并在产后6周对宫颈进行筛查评估。低危型HPV感染引起生殖器疣的患者，妊娠期尖锐湿疣的临床表现更明显，有时巨大尖锐湿疣可阻塞产道。对引起明显症状、影响分娩的尖锐湿疣可考虑去除疣体：病灶较小者采用局部药物治疗；对病灶较大者，建议采用物理或手术治疗。若妊娠期发现宫颈上皮内瘤变（CIN）且排除宫颈浸润癌，均在妊娠期密切随访，产后进一步检查及处理。

母亲HPV感染对新生儿的感染率不同研究结果差别较大，在妊娠期母亲检测出HPV阳性者中，新生儿HPV检测阳性率为5%~72%。前瞻性研究表明，新生儿黏膜感染HPV较常见，但大多数为一过性感染，且在出生后1年多数转为阴性，而并不引起病变。因此，出生后短期内HPV检测阳性的新生儿不必急于治疗。婴幼儿HPV感染的最严重后果是婴幼儿反复发作性喉乳头瘤病，该病主要是由HPV6和HPV11引起，因阻塞呼吸道、反复发作而严重影响婴幼儿的生活质量，且治疗困难，但该病发病率并不高，患儿首选手术治疗。