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陈汝福 三甲
陈汝福 主任医师
广东省人民医院 肝胆胰外科

【科普】如何早期发现胰腺癌

胰腺癌患者进展快、预后差,根治性切除后,患者中位生存期为11-12个月,5年生存率仅为5%左右,且复发率高;已有远处转移者,中位生存期为2-6个月。但胰腺癌解剖部位隐匿、早期诊断困难、报警症状不典型、肿瘤标志物特异性不高,以及80%的胰腺癌患者在就诊时已属晚期、不能手术。因此早期诊断是提高胰腺癌患者生存率的关键。那么胰腺癌的早期临床表现有哪些?怎么进行检查和鉴别?目前的治疗手段有哪些呢?广东省人民医院肝胆胰外科陈汝福

一、胰腺癌早期缺乏特异性症状

常表现为:上腹放射痛、腹胀、肠胀气、全身不适、腹泻、呕吐和便秘等,其中一些症状与其他消化道疾病的症状相似,需要进行鉴别,例如胃及十二指肠溃疡或胰腺炎引起的腹痛等。主要症状和体征包括黄疸、疼痛和体重减轻等。

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黄疸

黄疸是指眼睛巩膜和皮肤发黄。主要是由于肿瘤堵塞胆总管,胆汁不能到达肠道,体内胆红素含量升高导致的。若肿瘤位于胰头,则黄疸出现较早;若位于胰体尾部,当肿瘤波及胰头时才会出现黄疸的症状。部分患者晚期出现黄疸是由于肿瘤转移到肝脏引起的。

除了皮肤及巩膜黄染以外,患者还可能伴随以下症状和体征:⑴尿液颜色加深,常呈褐色;⑵大便颜色变浅,呈灰白色;⑶大便油腻,主要由于缺乏胰酶,肠道内的脂肪不能有效分解;⑷皮肤瘙痒,与胆酸在皮肤中的积存有关,但少数无黄疸或轻度黄疸的病人也可以有皮肤瘙痒的症状;⑸肿大的胆囊,这可能与胆道下段梗阻有关。临床上有梗阻性黄疸伴有胆囊肿大而无压痛者称为Courvoisier征,对胰头癌具有诊断意义,但阳性率不高。

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腹部或背部疼痛

疼痛是胰腺癌的主要症状,与部位和饮食无关。腹痛可呈多样表现,钝痛、剧痛或放射痛。疼痛大多预示着肿瘤处于进展期或晚期。疼痛的原因及机制不一,可因癌肿使胰腺增大,压迫胰管,使胰管梗阻、扩张、扭曲及压力增高,引起上腹部持续性或间歇性胀痛。有时还同时合并胰腺炎,引起内脏神经痛。胰腺血管及神经十分丰富,又与腹膜后神经丛相邻,故当病变扩展、转移影响腹膜时,胰头癌可引起右上腹痛,胰体尾部癌则偏左,有时亦可涉及全腹。腰背痛常见,进展期病变腰背痛更加剧烈,或限于双季肋部束带状,提示癌肿沿神经鞘向腹膜后神经丛转移所致。典型胰腺癌的腹痛常在仰卧时加重,特别在夜间尤为明显,迫使患者坐起或向前弯腰、屈膝以求减轻疼痛,有时常使患者夜间辗转不眠,可能是由于癌变浸润压迫腹腔神经丛所致。

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消瘦及消化道症状

胰腺癌常在初期即有消瘦、乏力。胰腺癌造成的体重减轻较为突出,发病后短期内即出现明显消瘦。一些病人在其他症状还没有出现以前,首先表现为进行性消瘦。体重下降的原因是由于食欲不振,进食减少。此外,胰腺外分泌功能不良或胰液经胰腺导管流出受阻,影响消化及吸收功能,也有一定的关系。消化道症状除了食欲不振外还有恶心、呕吐、腹泻及便秘甚至黑便。

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糖尿病

除了以上主要症状外,对于糖尿病患者出现持续性腹痛,或老年人突然出现糖尿病,或原有糖尿病而近期突然病情加重时,应警惕发生胰腺癌的可能。

二、早期胰腺癌的诊断

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血液检测指标

CA19-9是胰腺癌的首选肿瘤标志物,作为胰腺癌辅助诊断的一个比较特异和敏感的检测指标,其阳性率达85%~95%。监测CA19-9有助于胰腺癌的病情监测、预后判断。在诊断过程中结合其他标志物或生物学靶点,如CEA, microRNA等可以明显提高诊断的特异性及敏感性。

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基因检测

胰腺癌是K-ras 基因突变发生率最高的人类恶性肿瘤。胰腺癌K-ras 突变点几乎全部表现为K-ras 12 密码子,该点突变可出现在胰腺癌癌变过程的早期阶段。目前检测K-ras突变的常用标本为十二指肠液、胰液、粪便或胰腺肿块活检组织等。经细针穿剌(FNA)胰腺可疑肿瘤组织,进行细胞学和K-ras 等基因的联合检测可提高胰腺癌的检出率。

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影像学检查

⑴增强三维动态CT薄层联合CT 血管成像是目前诊断胰腺癌最常用的方法,能清晰显示肿瘤大小、位置、密度及血供情况,并依此判断肿瘤与血管、邻近器官的毗邻关系,对于指导术前肿瘤的可切除性及新辅助化疗效果有重要意义。

⑵磁共振胰胆管造影与MRI 薄层动态增强联合应用,有助于明确胰腺囊性和实性病变(尤其是囊腺瘤、胰腺导管内乳头状黏液肿瘤的鉴别诊断),并进一步明确胰管、胆管的扩张及侵犯情况,诊断价值更高。

⑶正电子发射断层扫描(PET)-CT:将正电子发射与CT的优势结合起来,不仅能准确显示病灶的大小、与邻近组织器官的关系,还能区分肿瘤的良恶性,有助于判断是否适宜手术治疗。

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内镜及超声内镜

⑴内镜逆行胰胆管造影(ERCP):ERCP 能同时显示胰管、胆管和壶腹部,对不明原因的阻塞性黄疽的鉴别诊断很有价值。

⑵超声内镜(EUS)结合细针穿刺活组织检查,提高了胰腺癌诊断的灵敏度和特异度;已成为胰腺癌定位和定性诊断最准确的方法。

⑶胰管内超声(pancreaticintraductal ultrasonography,PIDUS):PIDUS 技术是应用细小的腔内高频超声探头以获取高分辨率影像的一种新型内镜辅助方法。PIDUS是在行ERCP 时将带导丝的超声探头引入胰管进行检查,能早期发现原位癌及小胰腺癌。PIDUS能清晰显示肿瘤侵犯血管及胰管情况, 在胰腺病灶的鉴别诊断中具有重要意义, 对胰腺癌诊断的灵敏度和特异性分别为100%和92%。其缺点是操作难度较大,且一旦肿瘤导致胰管狭窄,超声探头便不易通过。

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病理学检查

组织病理学检查是诊断胰腺癌的“金标准”。目前获得组织病理学标本的方法包括:(1)EUS 或CT 引导下穿刺活组织检查;(2)腹水脱落细胞学检查;(3)腹腔镜或开腹手术下探查活组织检查。

三、早期胰腺癌的界定

早期胰腺癌通常指肿块直径≤2.0cm、无淋巴结转移、无胰腺被膜和胰周浸润、无血管和邻近脏器侵犯的胰腺癌,分期属T1aN0M0。有作者认为,肿块直径1.0~2.0cm 的胰腺癌大多已发生了淋巴结转移,主张肿瘤直径≤1.0cm 为早期胰腺癌的标准。除非病灶恰巧位于十二指肠乳头处,可以早期出现胆胰管梗阻症状以外,极少有临床症状。因此,早期胰腺癌的诊断, 应重点在于高危人群的筛查、分子生物学诊断和探索新的影像检查手段。

中华医学会外科学分会胰腺外科学组在胰腺癌诊治指南中提出了胰腺癌高危人群的概念,包括:①年龄>40 岁,有上腹部非特异性症状的患者;②有胰腺癌家族史患者;③突发糖尿病患者;④慢性胰腺炎患者,尤其是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎; ⑤导管内乳头状黏液瘤; ⑥患有家族性腺瘤息肉病者;⑦良性病变行远端胃大部切除者,特别是术后20 年以上的人群;⑧吸烟、大量饮酒史,以及长期接触有害化学物质等。

此外对于已经发现的胰腺病变:胰腺上皮内瘤变(pancreatic intraepithelial neoplasia,PanIN)、黏液性囊性肿瘤(mutinouscystic neoplasm,MCN)、IPMN等3种均为胰腺癌的癌前病变,具有潜在的恶变倾向,一旦发现,应密切随访观察,必要时及时进行手术治疗。

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陈汝福
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