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陈若平 三甲
陈若平 副主任医师
安徽省立医院 内分泌科

妊辰糖尿病,胰岛素怎么用

据统计,全球有超过1.99亿女性糖尿病患者,而糖尿病也是全球第九大女性死亡原因。今天我们便来介绍与女性密切相关的糖尿病类型——“妊娠糖尿病”的治疗。

妊娠期糖尿病有何危害?

妊娠期的糖尿病可分两种情况:“妊娠糖尿病(GDM)”和“糖尿病合并妊娠”。

前者非常常见,大约每4~5个孕妇中就有一个属于妊娠糖尿病,孕前无糖尿病史,一般是在妊娠晚期(孕24~28周)发生血糖升高,随着分娩的结束,大多数患者的血糖可以逐渐恢复正常;而后者在怀孕前即患有糖尿病,怀孕后血糖出现明显波动,如果不加控制,产后高血糖将持续发展。

无论是“妊娠糖尿病”还是“糖尿病合并妊娠”皆属于高危妊娠。包括HAPO研究(The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome Study)在内的多项国内外研究证实:妊娠期高血糖与不良妊娠结局密切相关。妊娠期高血糖若未得到良好的控制,将会对母婴双方造成许多严重不良影响:

糖尿病对胎儿的影响:妊娠早期高血糖可影响胎儿的正常发育,严重时可导致胎儿畸形;妊娠中、后期高血糖将显著提高巨大儿(体重≥4千克)、新生儿低血糖以及新生儿呼吸窘迫综合症的发生率,增加胎儿及新生儿死亡率。

糖尿病对孕妇的影响:未经控制的严重高血糖可以增加女性不孕、流产、妊娠并发症(如妊高症、妊娠子痫、羊水过多等)、难产、死产发生率。

根据HAPO研究成果,美国糖尿病协会(ADA)于2011年重新修订了妊娠糖尿病的诊断标准,新标准规定:空腹血糖大于5.1mmol/L,服用75克葡萄糖后,1小时血糖大于10mmol/L,2小时血糖大于8.5mmol/L。以上三点中只要其中任意一点异常即可诊断为“妊娠糖尿病”;与旧标准相比,一是诊断标准下调,二是由“两步法”改为“一步法”。

妊娠糖尿病该如何治疗?

对于妊娠糖尿病,首先应进行饮食及运动治疗,通过生活方式干预,大多数患者血糖都能控制良好,但也有少数患者血糖仍然控制欠佳,此时,就应及时给与药物治疗。

由于口服降糖药对胎儿的安全性尚未得到充分、全面的验证,因此,妊娠期糖尿病患者原则上忌用口服降糖药。而胰岛素不仅降糖作用可靠,而且是大分子蛋白,不会通过胎盘,对胎儿没有任何不良影响,同时也不会对孕妇内源性胰岛素的分泌造成远期影响,因此,被认为是妊娠期控制糖代谢紊乱的最佳选择。

下面,笔者就妊娠期胰岛素应用的几个关键问题做一简述:



妊娠期的血糖控制目标是多少?

由于妊娠期高血糖与不良妊娠结局密切相关,为了给胎儿的生长发育提供一个良好的环境,妊娠期的血糖管理要求比普通糖尿病人更加严格,具体控制目标如下:空腹及餐前血糖3.3~5.6mmol/L,餐后1小时血糖4.4~7.8mmol/L,餐后2小时血糖4.4~6.7 mmol/L,夜间血糖4.4~6.7 mmol/L,糖化血红蛋白(HbA1c)可能尽量控制在6.0%以下。此外,在整个妊娠期间,还要注意避免低血糖、酮症甚至酮症酸中毒的发生。



哪些胰岛素可用于妊娠期糖尿病患者?

按来源分类,可将胰岛素分为动物胰岛素、重组人胰岛素和人胰岛素类似物;按作用时间分类,可将胰岛素分为超短效胰岛素类似物、短效胰岛素、中效胰岛素和长效胰岛素类似物(如甘精胰岛素、地特胰岛素)以及短效和中效胰岛素按照一定比例混合而成的预混胰岛素。

孕妇不同于普通糖尿病人,不是所有胰岛素都能用于孕妇。考虑到动物胰岛素具有免疫源性,容易产生胰岛素抗体,因此,在妊娠期最好使用人胰岛素,尽量不用动物胰岛素;此外,由于长效胰岛素类似物在妊娠妇女中使用的安全性尚未得到证实,因此,不建议用于妊娠期妇女。目前可用于孕妇的胰岛素主要包括短效人胰岛素、中效人胰岛素以及由两者按一定比例混合而成的预混胰岛素。

此外,超短效胰岛素类似物已被证实对母婴是安全的,现已被美国FDA和中国食品药品监督管理局(SFDA)批准用于妊娠糖尿病患者,它起效快、可于餐前即刻注射,患者依从性更好,能够有效控制餐后血糖,同时减少严重低血糖的发生,不失为糖尿病孕妇的放心之选。



孕妇何时应该启动胰岛素治疗?

妊娠期糖尿病一旦确诊,首先应调整饮食并适当运动,如果一周后患者血糖控制仍不达标(空腹血糖大于5.6mmol/L,餐后1小时和2小时血糖分别大于7.8和6.7 mmol/L),或控制饮食后出现饥饿性酮症,增加热量摄入后血糖又超标,或出现糖尿病急性并发症(如酮症酸中毒、高渗性昏迷或严重感染)等应激状态使血糖显著升高者,则须采用胰岛素治疗。

下列情况更应尽快加胰岛素将孕妇血糖尽快降到正常:

①妊娠早期发现血糖明显升高者;

②妊娠晚期胎儿明显大于同胎龄儿者。

一般说来,在妊娠期,绝大多数孕前糖尿病和20%~25%的妊娠糖尿病(GDM)孕妇都需应用胰岛素才能维持正常的血糖水平。



妊娠糖尿病的胰岛素治疗方案有哪些?

方案1、基础胰岛素治疗

睡前(22:00点左右)皮下注射中效胰岛素(NPH),该方案适用于单纯空腹血糖升高的孕妇。晚上睡前注射NPH的好处在于能够补充整个夜间基础胰岛素水平之不足,减少夜间肝糖的产生,对抗“黎明现象”,从而有效降低空腹血糖。

方案2、餐前短效胰岛素治疗

于三餐前半小时皮下注射短效(或超短效)胰岛素(即R—R—R),分别控制三餐后的血糖水平。该方案适用于空腹血糖正常,仅是餐后血糖升高的孕妇(临床GDM多见)。另外,如果患者只有三餐后的某一餐(或某两餐)高,则只需要在血糖高的那一餐(或两餐)前注射短效(或超短效)胰岛素即可。

方案3、早、晚餐前预混胰岛素治疗

即R+N—R+N。该方案适用于有一定的内生胰岛功能,且因工作、学习午餐前不方便注射胰岛素的患者。缺点是不符合生理性胰岛素分泌模式,常常对午餐后血糖控制欠佳。

方案4、基础+餐时的胰岛素强化治疗

在三餐前皮下注射短效胰岛素、睡前注射中效胰岛素(即R—R—R—NPH),这是一种最常用的胰岛素强化治疗方案,绝大多数空腹及三餐后血糖同时升高的孕妇均可采用本方案。

需要说明的是,NPH的作用维持时间是14~16小时,达不到全天24小时基础胰岛素覆盖,某些自身胰岛功能极差的患者,睡前注射NPH后,往往会因此而出现晚餐前血糖升高,在这种情况下,就需要在早餐前再补充注射一次NPH以满足全天基础胰岛素的需求(即方案4)。

方案5、五次胰岛素注射替代治疗方案

即R+NPH—R—R—NPH。该方案是除胰岛素泵以外,模拟生理性胰岛素分泌的最佳强化治疗方案。于早晨8:00左右及睡前22:00左右两次注射NPH,可以提供覆盖全天24小时的基础胰岛素,有效控制空腹及餐前血糖;于三餐前注射R,有效控制三餐后血糖。

该方案优点:与生理性胰岛素分泌模式最接近;缺点:注射次数多,不方便。

适应证:妊娠期内生胰岛功能极差、血糖波动较大的脆性糖尿病患者。

方案6、持续皮下胰岛素输注(CSII,即胰岛素泵治疗)

这是当今最符合生理性胰岛素分泌的给药模式,适用于:

a) 1型糖尿病患者,2型糖尿病患者简单胰岛素治疗方案控制不佳者;

b) 糖尿病急性并发症如DKA的抢救期间;

c) 妊娠期糖尿病围手术期。



如何设定及调整妊娠期胰岛素的用量?

妊娠糖尿病的发生与妊娠时胎盘分泌的某些激素(如雌激素、孕激素、胎盘泌乳素等)有关,这些激素会拮抗及削弱胰岛素的作用,从而导致糖代谢异常。这些激素的分泌量随着孕周数的增加而增多,因此,在妊娠的不同阶段,患者的胰岛素用量是不同的——

妊娠早期胰岛素用量偏少,这与孕妇早期的早孕反应、进食量减少也有很大关系;随着孕周的增加,胰岛素的用量也要随着增加,用量较非孕期需增加2~4倍;产妇分娩结束后,拮抗胰岛素的激素水平迅速下降,胰岛素的用量也会很快下降,多数妊娠糖尿病患者分娩后胰岛功能足够应付正常代谢需要,可以停止使用胰岛素。原有1型或2型糖尿病产妇的胰岛素用量一般会恢复到怀孕前的水平。



所有妊娠糖尿病患者都必需或终身使用胰岛素吗?

并非所有妊娠糖尿病患者都需要胰岛素治疗。事实上,大多数GDM患者只是表现为餐后血糖轻度升高,通过合理的饮食调整(如分餐)和适当的运动治疗(如饭后散步),都能将血糖控制在满意范围。

大多数妊娠糖尿病患者,随着分娩的结束,血糖随之恢复正常,可以停用胰岛素,因此,妊娠糖尿病患多数不需要终身使用胰岛素。但是,妊娠糖尿病患者需要认识到,即便血糖回复正常,自身将来发生糖尿病的风险仍然会明显高于普通人群。妊娠糖尿病患者,有1/3~1/4的人,在将来会出现糖尿病。

因此。在生完孩子后,应该注意增加锻炼和饮食控制,改善生活方式,保持适当的体重(正常体重Kg = 身高cm-105)。只有平时加强预防,才能减少将来发生糖尿病和心血管疾病的风险。



妊娠期胰岛素应用的注意事项

1、胰岛素使用宜早不宜晚,以便使血糖控制尽快达标,减少高血糖对母婴的危害;

2、治疗方案、用药剂量应当个体化,因人、因时而异;

3、从小剂量起始,在无糖尿病急性并发症的前提下,根据血糖水平,多数患者初始剂量为0.3~0.8U/(kg·d);

4、胰岛素用量分配:早餐前>晚餐前>中餐前;

3、每次调整剂量的幅度为2~4U,距离血糖达标值越近,调整的幅度越小;

4、剂量调整应依据血糖总体变化趋势,而不是某一次的血糖数值;

5、优先调整餐后血糖最高的相应餐前的胰岛素用量;

6、剂量调整不宜太频繁,每次调整后应观察2~3天判断疗效;

7、对于空腹血糖升高的患者,不宜盲目增加夜间睡前中效胰岛素的剂量。一定要先监测夜间凌晨的血糖,看看患者夜间是否发生过低血糖?如果夜间无低血糖发生,则应增加晚上睡前胰岛素的剂量;如果夜间有低血发生,则应减少晚上睡前胰岛素的剂量;

8、胰岛素治疗必须建立在生活方式调整的基础之上。在胰岛素治疗期间,无论是进食量,运动量以及情绪都要保持相对稳定,据此摸索全天血糖波动的规律性,调节胰岛素的剂量。



妊娠期血糖监测需要注意什么?

妊娠期间,随着妊娠月份的增加,孕妇血糖会逐渐升高,因此,需要加强血糖监测,及时指导调整胰岛素用量。自我血糖监测包括空腹、餐后2小时、睡前以及夜间的血糖。监测频率视具体情况而定,一般说来,血糖波动越大,病情越不稳定,监测频率越高,反之,可减少血糖监测次数。

需要注意的是,由于妊娠糖尿病患者的肾糖阈下降,在血糖正常或只是轻度升高时,尿糖也可以呈阳性,因而其尿糖结果难以准确反映血糖水平,如果仅以尿糖加号来增加胰岛素用量,很容易引起低血糖反应。所以,妊娠期的糖尿病病人,一定要以血糖为标准来调整胰岛素用量。

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陈若平
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