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原创 解读你的迷茫——小儿“咳咳...”

陈沙沙 住院医师 未收录医院 儿科
2013-09-18 403人已读
陈沙沙 住院医师
未收录医院

正确认知"咳嗽"——临床常见症状之一

    咳嗽为人体重要的防御机制,能将呼吸道内分泌物或异物排出体外,具有清除呼吸道刺激因子,抵御感染的作用。

    另一方面,咳嗽又是有害的,它可以使呼吸道内感染扩散,并且剧烈和持久的咳嗽还可导致各种并发症。  未收录医院儿科陈沙沙

    流行病学:中国儿童发病率为6.4% ,美国为3%

性别:女孩的咳嗽阈值低,原因不清。

 

咳嗽的发病机制

Ø 咳嗽是一种神经反射过程,其中枢位于延脑呼吸中枢附近。

Ø 当耳、鼻、咽、喉、支气管、肺、胸膜等器官受到各种病因的刺激,通过分布于这些器官的迷走神经、三叉神经、舌咽神经的分支,刺激传递到延髓附近的咳嗽中枢。

Ø 由传出纤维通过喉下神经、迷走神经、膈神经及脊神经分别将反应传到声门、膈肌和其他呼吸肌引起咳嗽反射。

Ø 咳嗽感受器有存在于咽喉粘膜的快适应“刺激”感受器和存在于支气管和肺泡壁的C纤维感受器。

 

什么是“正常的咳嗽”:1.正常儿童可有1-34/咳嗽;2.程度适中;3.无胸痛

 咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽

– 急性咳嗽<3

– 亚急性咳嗽38

– 慢性咳嗽≥8周。

慢性咳嗽:

    以咳嗽为唯一或主要症状持续>3-8周,无明显肺部疾病证据即可定为慢性咳嗽。

    慢性咳嗽是儿童常见问题,年龄越小,越要注意潜在疾病的早期诊断。尽管通过动物实验我们有一些咳嗽反射的知识,但关于人咳嗽完整机制,没有被完整揭示。

何谓“无明显肺部疾病证据”:

Ø 无咯血

Ø 有痰或无痰

Ø 胸部放射影象正常

Ø 无反复呼吸道感染疾病史

慢性咳嗽相关病因:

Ø 鼻后滴流综合症

Ø 咳嗽变异型哮喘

Ø 胃食道返流

Ø 嗜酸性粒细胞性支气管炎

Ø 变应性咳嗽

Ø 气道异物

Ø 某些感染

 

1. 感染后咳嗽:病毒、支原体、衣原体、百日咳、结核等;

    多见于<5岁儿童,上感史,上感其它症状消退后干咳持续数周或数月,诱发暂时气道高反应性,常有细胞、体液免疫低下。多种治疗无效,可自限。

2.咳嗽变异性哮喘: cough variant asthma CVA 

3.过敏性咳嗽:atopic cough AC

 

咳嗽变异性哮喘CVA)与过敏性咳嗽(AC):两个独立性的疾病

  

AC :干咳,无上感史,接触刺激原诱发(烟),咳嗽受体敏感性增加,无气道高反应性,激发试验阴性,支扩剂治疗无效。

CVA咳嗽受体敏感性增加,有气道高反应性,激发试验阳性,支扩剂治疗有效。

 

4.上气道咳嗽综合征,曾命名“鼻后滴漏综合症”:占慢性咳嗽的41%。是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚之反流入声门或气管,导致以咳嗽为主要表现的综合征。变应性鼻炎、鼻窦炎、慢性鼻炎、急性腺样体炎等慢性炎症损害黏膜上皮细胞,受体暴露。

特点:1.慢性咳嗽伴或不伴咯痰,夜间或清晨明显

      2.鼻塞、流涕、咽干、异物感

      3.头疼、低热

诊断:病史、体检、X线、CT、纤维喉镜

诊断标准:

    1、发作性或持续性咳嗽,以白天为主,入睡后较少咳嗽 

    2、鼻后部流和()咽后壁粘液附着感

    3鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎病史。

    4、检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样改变。   

    5、针对性治疗咳嗽缓解

– 第一代抗组织胺类药物联合血管收缩剂是治疗大多数PNDS引起咳嗽病人的有效方案。

– 鼻副窦炎的治疗包括有效的抗菌药物,血管收缩剂或抗组织胺类,经鼻吸入激素

5.胃食管返流 (gestro-oesophageal reflux,GER)

    占慢性咳嗽的10%-40%,胃酸和其它胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的表现。是慢性咳嗽的常见原因。75%的GERD引起慢性咳嗽时可以没有消化道症状。

    报道:78%咳嗽与返流同时发生,90%发生在返流后5分钟,证实食管-支气管反射。

诊断:24小时食管PH值监测观察返流情况和咳嗽的症状相关概率是目前诊断最敏感,特异的方法。

临床诊断标准:

Ø    有明显的进食相关的咳嗽

Ø    伴有GER的症状。

Ø    排除其他慢性咳嗽的病因。

Ø    抗返流治疗咳嗽缓解。

确诊: 24小时食道PH值测定

 

6.嗜酸粒细胞性支气管炎(eosinophilic bronchitis,EB)

    为病理诊断,1989年由Gibsou首先报道,不伴哮喘EB是近年报道较多的慢性咳嗽的原因之一。表现慢性咳嗽,少许粘痰,激发试验阴性,激素治疗有效。

EB与典型哮喘 、CVA的关系有待进一步探讨。

 

7.药物性咳嗽ACEI类降压药

    10-20%与年龄无关,与用量有关。慢性持续性干咳,夜间或卧位时加重,停药后咳嗽反射会消失,或持续数月。

机制:可能是羧基类ACEI通过抑制激肽酶Ⅱ活性,增加支气管上皮内的激肽、P物质、前列腺素的合成,增加咳嗽反射

 

8.精神性咳嗽:(psychogenic cough)

     心理性、心因性咳嗽

     年龄>5岁,有人将其称之为习惯性抽搐样咳嗽,音响大似鹅叫,他人越注意咳越频。可伴肢体方面其他症状。入睡后或注意力转移时咳嗽消失。

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陈沙沙 住院医师

未收录医院 儿科

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