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原创 糖尿病合并脑血管病

陈世波 主任医师 广安门医院 内分泌科
2018-04-15 896人已读
陈世波 主任医师
广安门医院

概述

糖尿病合并脑血管病为糖尿病并发的系列脑血管疾病,其中以脑动脉粥样硬化所致缺血性脑病最为常见,糖尿病脑血管病变的发病机制较为复杂,且尚未完全阐明,主要与糖尿病代谢紊乱,内分泌失调,血液高凝状态,微血管病变以及吸烟、肥胖等因素有关,如短暂性脑缺血发作(TIA)、腔隙性脑梗死、多发性脑梗死、脑血栓形成等。糖尿病合并脑血管病的患病率为16.4%~18.6%,高于非糖尿病人群,其中脑出血的患病率低于非糖尿病人群,而脑梗死的患病率为非糖尿病人群的4倍。糖尿病患者脑卒中的死亡率、病残率、复发率较高,病情恢复慢。中国中医科学院广安门医院内分泌科陈世波

本病属中医“中风”、“偏枯”、“头痛”等范畴。

2   病因病机

2.1  发病因素

糖尿病日久,气阴两虚,心、肝、肾三脏阴阳失调,加之劳倦内伤,忧思恼怒,肥甘厚味,变生痰瘀,痰热内蕴;或外邪侵袭等诱因,以致气血运行受阻,肌肤筋脉失于濡养;风痰瘀血,上犯清空,神气闭阻所致。

2.2  病机及演变规律

糖尿病合并脑血管病的发生,主要在于糖尿病日久,气阴两虚,气虚运血无力,气虚运化无力,变生痰瘀,阻于脑脉,窍络窒塞,气血不相接续,神机失用;或阴亏于下,肝阳暴张,阳亢风动,血随气逆,夹痰夹火,横窜经隧,夹风动肝,风痰瘀血,上犯清空,蒙蔽清窍,而形成上实下虚,阴阳互不维系,闭脑卒中,神机失用。

2.3  病位、病性

糖尿病合并脑血管病病位在脑,涉及心、肝、肾诸脏;其病理因素有虚、火、风、痰、气、血六端,病性多为本虚标实,上盛下虚。

3   诊断

3.1  临床表现

3.1.1  症状

3.1.1.1  前驱症状 主要表现为头晕、头痛、记忆力减退、肢体感觉异常或乏力、语言不利等。

3.1.1.2  发作时表现 突然肢体偏瘫,或肢体突然变得痿软无力,或头痛较剧,伴恶心、呕吐,或意识丧失,或有抽搐。

3.1.2  体征   根据梗死或出血部位、面积大小的不同可有不同的症状和体征。

3.2  理化检查

3.2.1   影像学检查  可以直观地显示脑梗死或脑出血的范围、部位、性质等。

3.2.2   腰穿检查  脑出血破人脑室或蛛网膜下腔时,腰穿可见血性脑脊液。

3.3   诊断标准

3.3.1  诊断要点

3•3.1.1   既往有糖尿病史,或在发病过程中确诊为糖尿病

3.3.1.2   缺血性脑血管疾患

3.3.1.2.1  可有前驱的短暂脑缺血发作史。

3.3.1.2.2  多数在静态下急性起病,动态起病者以心源性脑梗死多见,部分病例在发病前可有TIA发作。

3.3.1.2.3  病情多在几小时或几天内达到高峰,部分患者症状可进行性加重或波动。

3.3.1.2.4  临床表现决定于梗死灶的大小和部位,主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征,如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等,部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。

3.3.1.2.5  血液检查,如血小板、凝血功能、血糖等。

3.3.1.2.6   脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等,帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况,以及血流动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度。

3.3.1.3  出血性脑血管疾患

3.3.1.3.1   多在动态下急性起病。

3.3.1.3.2   突发局灶性神经功能缺损症状,可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。

3.3.1.3.3   血液检查可有血糖升高等。

3.3.1.3.4   影像学检查,如头颅CT扫描、头颅MRI检查。

3.3.1.3.5   脑出血破人脑室或蛛网膜下腔时,腰穿可见血性脑脊液。

3.4   鉴别诊断

3.4.1  脑卒中伴应激性高血糖

除有确切的糖尿病病史外,部分患者无相关病史,急性起病应激情况下血糖升高,应进一步检查血糖、OGTT、糖化血红蛋白或果糖胺以确诊有无糖尿病

3.4.2  颅内占位性病变 结合影像学检查一般可以鉴别。

3.4.3  颅脑外伤   一般有明确的外伤史。

4  治疗

4.1  基础治疗

中风急性期应绝对保持安静,减少搬运。恢复期保持起居适宜,顺应四时,保精养生。可以进行适当的体育锻炼,如五禽戏、气功、太极拳等有助于身体恢复和预防复发。

4.2  辨证论治

首辨病位深浅,邪中经络者浅,中脏腑者深。二辨病程的急性期、恢复期、后遗症期等不同阶段。三辨标本主次,虚、火、风、痰、气、血六端的盛衰变化。四辨病势的顺逆,根据不同的表现分别予以治标、治本或标本同治。

4.2.1  中经络

4.2.1.1 肝阳暴亢证

症状:半身不遂,舌强言謇,口舌㖞斜,眩晕头痛,面红目赤,心烦易怒,口苦咽干,便秘尿黄,舌红或绛,苔黄或燥,脉弦有力。

治法:平肝潜阳。

方药:天麻钩藤饮(《杂病证治新义》)加减。

天麻 钩藤 石决明 栀子 黄芩 川牛膝 杜仲 桑寄生 益母草 夜交藤 朱茯神

加减:面红烦热加栀子、丹皮;失眠加龙齿、生牡蛎。

4.2.1.2  风痰阻络证

症状:半身不遂,口舌㖞斜,舌强言謇,肢体麻木或手足拘急,头晕目眩,舌苔白腻或黄腻。

治法:化痰熄风。

方药:导痰汤(《校注妇人良方》)合牵正散(《杨氏家藏方》)加减。

半夏 陈皮 枳实 茯苓 制天南星 白附子 僵蚕 全蝎

加减:痰涎壅盛、苔黄腻、脉滑数,加天竺黄、竹沥;头晕目眩加天麻、钩藤。

4.2.1.3  痰热腑实证

症状:半身不遂,舌强不语,口舌㖞斜,口黏痰多,腹胀便秘,午后面红烦热,舌红,苔黄腻或灰黑,脉弦滑大。

治法:清热攻下,化痰通络。

方药:星蒌承气汤(《验方》)加减。

生大黄 芒硝 胆南星 全瓜蒌

加减:腹胀便秘加枳实、厚朴;偏瘫、失语,加白附子、地龙、全蝎。

4.2.1.4  气虚血瘀证

症状:半身不遂,肢体软弱,偏身麻木,舌喁语謇,手足肿胀,面色咣白,气短乏力,心悸自汗,舌质暗淡,苔薄自或白腻,脉细缓或细涩。

治法:补气行瘀。

方药:补阳还五汤(《医林改错》)加减。

生黄芪 当归尾 川芎 赤芍 桃仁 红花 地龙

加减:语言謇涩可选加石菖蒲、白附子、僵蚕等;吐痰流涎,加制半夏、石菖蒲、制天南星、远志。

4.2.1.5  阴虚风动证

症状:半身不遂,肢体软弱,偏身麻木,舌㖞语謇,心烦失眠,眩晕耳鸣,手足拘挛或蠕动,舌红或暗淡,苔少或光剥,脉细弦或数。

治法:滋阴熄风。

方药:大定风珠(《温病条辨》)加减。

白芍 阿胶 生龟板 生鳖甲 生牡蛎 五味子 干地黄 鸡子黄 火麻仁 麦冬 甘草

加减:头痛、面赤,加牛膝、代赭石。

4.2.2  中脏腑

4.2.2.1 痰火闭窍证

症状:突然昏倒,昏愦不语,躁扰不宁,肢体强直,项强;痰多息促,两目直视,鼻鼾身热,大便秘结;甚至抽搐,拘急,角弓反张,舌红,苔黄厚腻,脉滑数有力。

治法:清热涤痰开窍。

方药:导痰汤(《校注妇人良方》)送服至宝丹(《太平惠民和剂局方》)或安宫牛黄丸(《温病条辨》)加减。半夏 制天南星 陈皮 枳实 茯苓 甘草

加减:抽搐强直,合镇肝熄风汤(《医学衷中参西录》)加减,或加山羊角、珍珠母,大便干结加大黄、芒硝、瓜蒌仁。

4.2.2.2 痰湿蒙窍证

症状:神昏嗜睡,半身不遂,肢体瘫痪不收,面色晦垢,痰涎涌盛,四肢逆冷,舌质暗淡,苔白腻,脉沉滑或缓。

治法:燥湿化痰,开窍通闭。

方药:涤痰汤(《奇效良方》)合苏合香丸(《太平惠民和剂局方》)加减。

制天南星 制半夏 枳实 陈皮 竹茹 石菖蒲 党参 甘草

加减:痰涎壅盛、苔黄腻、脉滑数,加天竺黄、竹沥。

4.2.2.3  元气衰败证

症状:神昏,面色苍白,瞳神散大,手撒肢厥,二便失禁,气息短促,多汗肤凉,舌淡紫或萎缩,苔白腻,脉散或微。

治法:温阳固脱。

方药:参附汤(《校注妇人良方》)加减。

人参 炮附片 生姜 大枣

加减:汗出不止加山茱萸、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎。

4.2.3  后遗症期

4.2.3.1  半身不遂

4.2.3.1.1 肝阳上亢,脉络瘀阻证

症状:眩晕目眩,面赤耳鸣,肢体偏废,强硬拘急,舌红,苔薄黄,脉弦有力。

治法:平肝熄风,活血舒筋。

方药:天麻钩藤饮(《杂病证治新义》)加减。

天麻 钩藤 石决明 栀子 黄芩 川牛膝 杜仲 桑寄生 益母草 夜交藤 朱茯神

4.2.3.1.2 气血两虚,瘀血阻络证

症状:面色萎黄,体倦神疲,患侧肢体缓纵不收,软弱无力,舌体胖,质紫暗,苔薄。

治法:补气养血,活血通络。

方药:补阳还五汤(《医林改错》)加减。

生黄芪 川芎 赤芍 桃仁 红花 地龙

4.2.3.2  音喑

4.2.3.2.1 肾虚音喑

症状:音喑,心悸气短,下肢软弱,阳痿遗精早泄,腰膝酸软,耳鸣,夜尿频多,舌质淡体胖,苔薄白,脉沉细。

治法:滋阴补肾,开音利窍。

方药:地黄饮子(《黄帝素问宣明论方》)加减。

熟地黄 巴戟天 山茱萸 五味子 肉苁蓉 远志 附子 肉桂 茯苓 麦冬 石菖蒲

4.2.3.2.2 痰阻音喑

症状:舌强语謇,肢体麻木,或见半身不遂,口角流涎,舌红,苔黄,脉弦滑。

治法:祛风化痰,宣窍通络。

方药:解语丹(《医学心悟》)加减。

胆南星 远志 石菖蒲 白附子 全蝎 天麻 天竺黄 郁金

4.2.3.3口眼㖞斜

症状:口眼㖞斜,语言謇涩不利,舌红苔薄,脉弦细。

治法:化痰通络。

方药:牵正散(《杨氏家藏方》)加减。

白附子 僵蚕 全蝎

4.2.3.4  痴呆

4.2.3.4.1 髓海不足证

症状:头晕耳鸣,腰脊酸软,记忆模糊,神情呆滞,动作迟钝,肢体痿软,舌淡苔白,脉沉细弱,两尺无力。

治法:补精益髓。

方药:补天大造丸(《杂病源流犀烛》)加减。

紫河车 熟地 黄枸杞子 杜仲 白术 生地黄 牛膝 五味子 黄柏 茴香 当归 党参 远志

4.2.3.4.2 肝肾亏损证

症状:头晕眼花,耳鸣,腰膝酸软,颧红盗汗,舌红少苔,脉弦细数。

治法:滋补肝肾,安神定志。

方药:左归丸(《景岳全书》)加减。

熟地黄 鹿角胶 龟板胶 山药 枸杞子 山茱萸 牛膝 菟丝子

4.3 其他疗法

4.3.1 中成药

4.3.1.1  口服药物  银杏叶片,适用于瘀血阻络引起的胸痹、心痛、中风、半身不遂等。

4.3.1.2  中药注射液  清开灵注射液,用于热病神昏,中风偏瘫,神志不清等。

醒脑静注射液,用于热人营血,内陷心包,高热烦躁,神昏谵语等。

(资料来源:中华中医药学会 糖尿病中医防治指南)

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陈世波 主任医师

广安门医院 内分泌科

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