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转载 腰椎管狭窄症的临床治疗思路

陈守龙 副主任医师 淮安市第一人民医院 针灸推拿科
2016-09-05 293人已读
陈守龙 副主任医师
淮安市第一人民医院

我们经常接到同行和患者的咨询,你的整体脊柱调衡法,对腰椎管狭窄的治疗效果怎样?我可以告诉大家,现在的方法要比以前治疗效果好的多。这源于我们对“腰椎管狭窄”认识上的改变。

椎管是脊柱每个脊椎的锥孔连接起来与颅骨相通的骨性管道。骨与骨之间的间隙由椎间盘和韧带连接和弥补。这个管道中有硬膜包裹的脊髓神经。在胎儿阶段,脊髓与椎管是几乎等长的。脊髓在出生时就基本完成生长,随着脊椎骨的生长延长,脊髓在椎管内逐渐上移。成人时,脊髓的尾部基本与胸腰交界的脊椎平齐,比椎管短很多。包裹脊髓的硬膜囊比骨性椎管略短一些。因此硬膜囊的下半段里没有脊髓,仅有脊髓发出的神经根,这些神经根漂浮在硬膜囊包裹的脑脊液里。

被诊断为“腰椎管狭窄”的病人都具有行走一段距离后出现一侧或双侧的下肢沉重感。甚至是一侧或双侧的疼痛和麻木。出现这种情况后,通过坐下休息或下蹲休息,疼痛或麻木能够消失,并能继续行走。这种情况可重复出现。去医院检查时,部分病人没有任何异常。另一部分病人直立位做身体后仰或保持后仰一定时间(大约行走几十米的时间),会出现行走时出现的疼痛和麻木感觉。

在影像科检查时,椎管内造影可以看到椎管在两个椎体之间的位置有束腰样的改变。据此,有人提出黄韧带肥厚的诊断。认为黄韧带压迫硬膜囊引起疼痛和麻木。后来有了CT,可以从水平切面方向观察椎管,又有人根据腰椎管形态呈三角形,又提出侧隐窝狭窄的诊断。

影像学的椎管狭窄诊断和临床诊断的症状体征存在很多难以解释的矛盾。

1、椎管是一个与颅脑相通的管道。管道内的神经浸泡在脑脊液中。如果是急性椎管狭窄,根据液压传递原理,必然首先引起颅脑内压力增高。病人会出现脑、脊髓在压力下损伤的全身体征。如果是慢性椎管狭窄,必然引起脑脊液数量不足,脑和脊髓发育会受影响,脑和脊髓容易受到体位变换时的惯性冲击震荡。椎管狭窄致病产生的应该是持续的全身的体征,而病人的表现却只是时有时无的局部的神经根体征。

2、腰椎管的三角形形态是发育中逐渐形成的,是正常的生理状态,不会引起任何不适。腰椎管的三角形态是脊髓上移后,椎管内空虚,仅有脑脊液和漂浮的神经根,椎骨的椎弓根在周围肌肉的挤压下,椎弓根向中心线倾斜生长形成的。在幼儿时期形态已经固定,要发病那时候就开始了。因此不可能到成年才因此致病。

3、任何人的椎管形态都是自然发育的结果,不可能千僧一面。不能用测量人体骨性椎管的前后径和左右径来断定是否致病。统计的数值对每个具体的人没有意义。任何人椎管的发育都适应其自身,那些测量统计的数值仅能用来说明群体的属性,不能用来诊断是否有病。

4、椎管造影所见的造影药物影像呈受压迫的束腰状,前面来源于椎间盘突出,后面来源于增厚的黄韧带瘢痕。这是硬膜囊的变化,不是骨性椎管的变化。这两种压迫都不是骨性压迫和急性压迫,因此也不会致病。只有在前面的椎间盘突出碰触到硬膜囊前面发出的神经根时,与这个神经对应的部位才会出现疼痛和麻木。后面的黄韧带即使增厚,因为隔着硬膜囊,碰触不到前面的神经根,所以不会引起疼痛。

5、任何骨性狭窄和内容的增多都会造成椎管狭窄。急性骨性狭窄除了骨的移位、破坏(外伤、肿瘤、感染)不可能存在。慢性骨性狭窄是发育生长逐渐形成,是自然的本来面目,机体已经适应,不是病态。

病人之所以会在行走一段时间出现一侧或双下肢疼痛和麻木,休息后能缓解,是由腰椎的解剖结构决定的。是人类直立行走后必然要出现的问题。

从解剖学上讲,腰脊椎骨由椎骨体、左右两个椎弓根和左右两块椎板围成椎孔。两个椎骨体之间有纤维组织形成的椎间盘连接。上下两个椎骨的椎弓根、关节突和椎骨体间的椎间盘组成了椎管开向侧面的孔——椎间孔。脊神经根就是穿过这个孔走向身体的。

椎间孔是近乎上下径大、前后径小的椭圆形。前面是上下椎骨体和椎间盘,上面是上位椎骨的椎弓根,下面是下位椎骨的椎弓根,后面是上位椎骨的下关节突和下位椎骨的上关节突。神经根从硬膜囊发出时(接近椎体上缘水平),比相对应椎体的椎弓根高,出椎间孔前与椎弓根有一定距离,进入椎间孔时靠近椎弓根的内下缘,进入椎间孔后位于椎间孔的中上位置,神经根周围有脂肪结缔组织衬垫,避免与上位椎骨下关节突、椎弓根、上位椎体的下缘和椎间盘的接触。

从上面的解剖结构我们就可以知道所谓“腰椎管狭窄”的病人为什么会出现行走一段距离一侧或两侧下肢沉重、疼痛、麻木了。原因出在腰椎间孔的高度改变。

每两个椎体之间的最近距离由椎间盘的高度决定。不同脊椎节段的椎体之间的最近距离是不同的。颈椎、腰椎节段的脊椎呈前凸形态,椎体间的最近距离在椎体后部(有脊柱侧弯时,会有左右的偏移),胸椎节段在前部,颈胸和胸腰的交接部分是在中间。

青少年人的椎间盘含水量多,弹性好。成年后椎间盘含水量逐渐减少,弹性逐渐变差。椎间盘高度逐渐下降(这也是人老了身高降低的原因之一)。骨盆以上身体的重量从头部开始向下逐渐叠加,承重最重的就是最下面的椎间盘。所以出问题的都是最下面的一到三个椎间盘。脊椎关节长时间的位移和受力不均,影响椎间盘的营养状态和退化程度,造成椎间盘的两侧高度差异,椎间孔上下径变小,加之长期炎性刺激造成的软组织肿胀,卡压和刺激支配下肢的神经根,因此会出现一侧或双侧的下肢疼麻。这种椎间隙的改变不是固定不变的,仅在长时间直立或行走出现,卧位时则逐渐恢复原状。

为什么在出现疼麻后经过下蹲或坐一会儿就可以缓解呢。这与腰椎的生理弯曲有关。直立时,腰椎向前弯曲。腰椎的上位椎骨的下关节突与下位椎骨的上关节突的关节面重叠接触比较多,脊柱后仰时接触最多,椎间盘高度最低,椎间孔上下径最小,椎间孔截面积小,椎间孔内容物间压力增高。下蹲或坐位时,腰的生理弯曲变直,关节突的关节面重叠变少,椎间盘高度接近卧位的高度。椎间孔上下径相对变大,椎间孔截面积大,椎间孔内容物之间压力小。神经根不再受到上位椎体的椎弓根压迫。所以疼麻可以消失或减轻。

综上所述:临床诊断的“腰椎管狭窄”不是椎管狭窄,应该是下位腰椎的“椎间孔的动态狭窄。”

认识改变了,治疗时的思维方法也会随之改变。我们可以从三方面考虑“腰椎管狭窄”的治疗方案:

1、恢复脊柱的力学平衡,恢复脊柱的端正状态和正常曲度,克服椎间孔部位的软组织紧张和肿胀。我们的整体脊柱调衡法可以实现这个需求。

2、保持舒适体位,减少椎间孔的动态狭窄的因素,增加脊柱的稳定性。

3、极少数保守治疗效果不好的患者才需要做椎间孔扩充术或椎体融合手术,

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陈守龙 副主任医师

淮安市第一人民医院 针灸推拿科

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