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陈双龙 三甲
陈双龙 副主任医师
厦门大学附属第一医院 乳腺外科

隐匿性乳腺癌

隐匿性乳腺癌的诊断和治疗

隐匿性乳腺癌的诊断和治疗

关键词:乳腺肿瘤/诊断;乳腺肿瘤/治疗;隐匿性

隐匿性乳腺癌以腋窝淋巴结肿大为首发症状,体检中乳腺触摸不到实质性肿块。1907年,Halsted首先描述了2例隐匿性乳腺癌患者的症状、治疗方法和自然病程[1],此后隐匿性乳腺癌的诊断和治疗引起了学者的关注。本病发病年龄多在40~60岁,左侧乳腺多见,多位于乳房外上象限,临床上常因病人无意中发现腋窝肿块前来就诊。不同的报告其发病率不一致,范围为0.3%~1%[2,3]。术后切检研究表明,肿瘤大小从几毫米~几厘米不等,直径一般在1.0~1.5 cm,乳腺切除后,约2/3的病人可在乳腺中找到原发灶,仍有1/3的患者不能在乳腺中找到原发灶[4]。病理分型以浸润性导管癌多见,且伴有淋巴细胞浸润,癌周淋巴管常受侵,癌细胞一般分化较差[5],值得注意的是小叶原位癌和导管原位癌约占8%~10%,这可能与标本切检中难以发现微小浸润性病变有关[6]。

1 诊断

1.1 常规鉴别诊断

自认识到隐匿性乳腺癌以来,其诊断就十分困难。单侧的腋窝淋巴结肿大,并非均由乳腺癌转移所致,因此首先应进行细针穿吸细胞学检查,确诊是否为转移性腺癌。同时应积极排除其他可导致腋窝淋巴结肿大的肿瘤,如恶性黑色素瘤、甲状腺癌、肾癌、肺癌、胃癌和肝癌等。据报道,大约1/4的恶性黑色素瘤患者以腋窝淋巴结肿大为首发症状[7],而甲状腺癌、肾癌、肺癌、胃癌、肝癌,通常不只存在腋窝淋巴结肿大,临床上还伴有其他阳性症状和体征。细针穿吸以后,淋巴结切除活检是必要的,要进行淋巴结广泛切片检查,以免遗漏病变。淋巴结切除活检可进一步明确其组织来源和分化程度。ER、PR的测定不仅有助于原发性乳腺癌的诊断,而且有利于指导治疗方法的选择。ER(+),PR(+)且分化差的腺癌,来源于乳腺的可能性大,但两者阴性并不能排除隐匿性乳腺癌的诊断[8]。另外,应注意与乳腺尾部肿瘤鉴别,淋巴结切片镜检,镜下包膜、淋巴窦、生发层的存在,可排除尾部肿瘤的存在。淋巴结周围存在大量正常乳腺组织,提示乳腺尾部原发癌的可能性大。淋巴结内异位乳腺上皮肿瘤虽很少见,但也是其中因素之一[9]。

1.2 乳腺钼靶片

乳腺钼靶摄片作为常用的检查手段是必要的。综合各家报道,隐匿性乳腺癌钼靶片检出率在5%~59%,但其特异性和敏感性不高。原因之一可能为隐匿性乳腺癌病灶小,极少出现钙化,另一方面也与操作技术因素有关,高质量的钼靶片应当是必要的[10]。

1.3 核磁共振

MRI强化扫描有可能成为隐匿性乳腺癌检测的有力手段。Davis[11]等首先报道应用MRI扫描检测一例隐匿性乳腺癌患者。扫描下,右外上象限呈现一不规则强化灶,置入细针至病灶,于细针附近置入套管针,拔除针芯,置入线圈定位。术后证实为浸润性小叶癌和小叶原位癌的混和型癌。Morris[12]等做了进一步的研究,扫描12例患者,10例病人强化扫描可检测到强化灶,术后病理证实其中9例存在原发灶(75%)。2例扫描阴性者,术后标本切检也未发现原发灶。扫描下病灶表现为单个局限的强化肿块灶或区域性强化灶,边界不清晰或呈毛刺状。笔者认为,MRI强化扫描具有高度的灵敏性,有助于隐匿性乳腺癌的术前定位,指导手术方案的选择。其缺点在于对于小叶癌、小管癌、粘液腺癌和导管原位癌,易导致假阴性。值得注意的是乳腺纤维瘤和重度乳腺增MRI扫描也表现为强化灶[13]。

1.4 其他

最近,有人将彩色多普勒超声用于隐匿性乳腺癌的检测。乳腺癌是一种富血管肿瘤,血供丰富,超声检测显示为具有高速血流信号的低回声病灶[14]。乳腺99mTc扫描[15]、正电子发射断层扫描(PET)[16,17]有望成为一种有力的检测手段,其影像学特征表现为病变区造影剂浓聚或吸收增加,但目前研究均为个案报道,其具体应用价值尚有待于进一步的研究。Stomper等[18]则将流式细胞计数仪(FCM)应用于隐匿性乳腺癌的检测。首先对可疑病灶行细针或粗针穿刺,生理盐水冲洗穿刺针,对冲洗液中的细胞行DNA倍体检测。53%的恶性病变可检测到异倍体的存在,且无论粗针或细针都能够获得足够的细胞。随着分子生物学的发展,分子诊断可能会成为隐匿性乳腺癌的第一诊断。

当应用各种检查手段后仍不能查到原发灶时,不应消极等待。患者仍有90%的可能为隐匿性乳腺癌,进一步的积极治疗是必须的。

2 治疗

隐匿性乳腺癌治疗方法的选择尚有争议。医生和患者均不愿在无明确诊断的情况下,做进一步的治疗。传统的治疗原则是同侧乳房切除加腋窝淋巴结清扫术[19]。近年来,手术日趋保守,保留乳房手术已逐渐得到认可。原因之一为隐匿性乳腺癌原发灶较小,预后一般较好,优于或等同于Ⅱ期乳腺癌;其二,多数研究表明,保留乳房手术与乳房切除术相比较,5年、10年生存率差异无显著性。保留乳房术式有两种,一种是完整保留乳房,对其不做任何处理;一种是乳房象限切除,切除病灶所属象限,保留其余部分乳房。当然保留乳房的前提是完全切除腋窝肿大淋巴结。

VanOoijen[20]等报道15例隐匿性乳腺癌患者,14例完整保留乳房,1例行乳房切除术,其中8例病人术后腋窝加以放疗,1例病人照射乳房。随访结果表明:3例病人术后16个月、50个月、56个月因复发死亡;1例病人术后因肝转移和对侧腋窝复发死亡;11例病人平均生存时间为92个月,且无任何复发。笔者认为,临床上不能证实乳腺有原发灶时,切除乳房或保留乳房加乳房放疗是不必要的。Merson[21]等进一步研究了乳房切除、放疗和保留乳房术式的价值。56例隐匿性乳腺癌患者分成三组,33例行手术治疗(19例根治术,7例改良根治术,7例乳房肿块切除术),6例病人行腋窝肿块切除加乳房放疗,其中4例加腋窝放疗,1例锁骨上和内乳区照射,17例单纯行腋窝肿块切除术,乳房完整保留,未做任何处理。随访研究表明,总的5年、10年的生存率分别为76.6%、58.3%。统计分析表明,手术组、放疗组及局部未处理组生存率的差异无显著性。笔者认为,考虑到隐匿性乳腺癌预后较好,临床上乳腺无原发灶时,乳房切除是不必要的,应对病人随访,一旦出现原发灶,再行乳房象限切除术或加以放疗。由此可见,保留乳房手术的优点在于保留乳房的同时,获得了与乳房切除术相同的生存率,其缺点在于不能证实原发灶的存在,也可能导致复发率的增加[22]。由以上的研究可以看出,乳房放疗的价值不大。Vilcoq等[23]则得出相反的结论,11例隐匿性乳腺癌病人,完整保留乳房,单纯行腋窝肿块切除术,术后放疗同侧乳房和腋窝,随访13年,5年生存率达91%。两种研究一方面说明了不同学科之间认识上的差异,同时也表明了一种时代观点的转变。乳房放疗所致的纤维变造成的乳房变形,与保留乳房所要求的美容效果是相违背的。现代外科学的手术疗效应该是生存率和生活质量兼顾。至于乳房象限切除术,考虑到乳腺癌的多中心性,术前定位应力求准确,尽可能不在乳房内遗留病灶,保证切缘阴性。鉴于病变多位于外上象限,有人建议未能查找到原发灶时,可行外上象限切除术,除非原发灶确位于外上象限,否则恐难行之有效[10]。

隐匿性乳腺癌术后的辅助治疗并无特殊性,应等同于其他原发灶存在的乳腺癌,术后根据具体情况采用化疗或内分泌治疗[24]。

3 展望

隐匿性乳腺癌的治疗,单凭一些临床研究很难制定出行之有效的治疗原则。目前,主要的问题在于如何综合运用各种检测手段,提高其检出率;术前如何准确定位;手术方式选择的客观依据。相信不久的将来,随着外科细胞分子生物学的发展,将会更多的了解隐匿性乳腺癌的生物学特性,其诊断和治疗必将翻开新的一页。

参考文献:

[1]Halsted W.The results of radical operation for the cure of carcinoma of the breast[J].Ann Surg,1907,46(1):1~19.

2]Patel J,Nemoto T,Rosner D,et al.Axillary lymph node metastasis from an occult breast cancer[J].Cancer,1981;47(12):2923~2927

[3]Rosen PP,Kimmel M.Occult breast carcinoma presenting with axillary lymph node metastasis:A follow.up of 48 patients[J].Hum Pathol,1990,21(5):518~523.

[4]Kemeny MM,Rivera DE,Tarz JJ,et al.Occult primary adenocarcinoma with axillary metastasis[J].Am J Surg,1986,152(1):43~4

诊治

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陈双龙
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