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陈韬 主治医师 301医院 心血管内科

房颤合并肾功能不全的抗凝治疗

陈韬 主治医师 301医院 心血管内科
发表于2017-12-20
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一、房颤不同分型均需评估血栓栓塞危险

无论是初发、阵发、持续还是永久性房颤患者,都需要接受缺血风险评估。近年来我们都认识到了房颤节律管理和室率管理的重要性,但是更重要的问题就是房颤相关的血栓风险。因此对房颤患者血栓风险的评估是临床管理房颤的一个重要环节。患者之所以需要评估缺血风险,是因为房颤可使患者的卒中风险增加5倍。一旦发生了房颤相关血栓(尤其是脑部血栓),患者的致死、致残率很高,预后很差。北京301医院心血管内科陈韬

近年来国内外房颤指南都把抗凝治疗放到了非常重要的位置,老年人、肾功能不全患者等高危人群的房颤血栓需要予以特殊的关注,权衡抗凝的风险与获益。

CHA2DS2–VASc 卒中、栓塞评分标准

最新ESC房颤指南对不同危险分层患者的推荐如下:

二、房颤合并肾功能不全者的抗凝治疗

在预防血栓的过程中,医生不可以忽视患者的并发症。2014年美国房颤指南显示,65岁以上房颤患者中超过30%伴发慢性肾病(CKD),65岁以下患者中40.3%伴发CKD。也有15-20%的CKD患者和六分之一的透析患者合并房颤。所以无论是老年还是年轻的房颤患者,都一定程度的伴发CKD,CKD是抗凝过程中必须面对的问题。      

同时研究显示,肾功能与房颤患者的卒中风险关系密切;肌酐清除率(CrCl)每下降10ml/min,卒中或全身性栓塞风险增加11.5%。肾功能不全显著增加非瓣膜性房颤患者的血栓栓塞风险(p=0.0001),尤其是终末期肾功能不全对其影响更加显著(p<0.0001)

众所周知,肾功能不全会增加抗凝治疗的出血风险,但是其危害不止于此。2012年公布于《NEJM》的大型丹麦队列研究发现,肾功能不全增加房颤患者的卒中、出血和死亡风险。所以肾功能不全的房颤患者抗凝时不仅需要关注其出血风险,还要关注其栓塞风险,这要求医生在治疗过程中权衡抗凝的风险和获益。

2014年公布于《Am J Cardiol》的荟萃分析显示,华法林显著降低了房颤伴CKD患者的卒中及血栓栓塞风险;研究者认为,对于非终末期CKD伴房颤的患者,华法林疗效显著。目前尚没有华法林在房颤合并CKD人群中和安慰剂对比的RCT研究,因此华法林在房颤合并CKD中的应用证据等级仅为B级。来源于RE-LY、 ROCKET-AF及ARISTOTLE研究的CKD亚组分析提示,对房颤合并CKD人群,达比加群150mg bid、阿哌沙班2.5/5mg bid较华法林更能减少卒中和系统性栓塞的风险,而阿哌沙班2.5/5mg bid较华法林减少大出血的风险。同时荟萃分析显示,NOAC较华法林显著降低了房颤伴CKD患者的卒中及血栓栓塞风险,研究者认为NOAC在非终末期CKD伴房颤患者中的疗效优于华法林(HR 0.80)。但CKD 4期以下的应用证据不足,同时也面临价格和拮抗剂等方面的问题。总之,NOACs为房颤合并CKD患者提供了另一个选择,不论选择何种抗凝药物,我们都应该按照指南的要求仔细评估患者的卒中和出血风险,治疗前完善检查,治疗后增加依从性加强监测,把握好抗凝和出血之间的平衡。

众多权威指南推荐房颤合并CKD患者进行抗凝治疗,推荐如下:

由于各种NOAC代谢时对肾脏的依赖程度不同,所以患者发生肾功能不全时NOAC半衰期的变化也有差异。

1.利伐沙班

2011年公布于《欧洲心脏杂志》的数据显示,利伐沙班能够有效预防中度肾功能不全患者的卒中或全身性栓塞;在肾功能不全患者中,利伐沙班显著减少了致死性出血。2016年ROCKET AF研究的亚组分析发现:

◈ 抗凝对肾功能进行性下降的房颤患者是安全的,出血风险与肾功能稳定者相当;

◈ 肾功能进行性下降的房颤患者中,与华法林相比,利伐沙班降低主要疗效终点(卒中或系统性栓塞)事件,且不增加安全性终点事件率。

使用利伐沙班时应根据肌酐清除率调整给药剂量:

2.达比加群

2014年公布于《Circulation》的RE-LY研究显示,与控制良好的华法林相比,达比加群150mg显著降低卒中/系统性栓塞的同时显著降低轻-中度肾功能不全患者的颅内出血风险。2015年公布于《Circulation》的数据显示,在亚洲人群中,肾功能不全不影响达比加群的大出血风险。

ESC房颤指南关于肾功能不全房颤患者NOAC的用药建议如下:

◈ 在开始所有NOAC治疗前,应为患者计算肌酐清除率(CrCI)以评估其肾功能;

◈ 正常或轻度肾功能不全患者应每年评估肾功能,而中度肾功能不全患者应每年进行2~3次肾功能评估。

ESC达比加群推荐剂量

2014年中国达比加群用于非瓣膜性房颤患者卒中预防的临床应用建议如下:

《柳叶刀》文章指出,合并肾脏疾病的患者推荐使用Xa因子拮抗剂。2016年ESC指南推荐对房颤患者进行定期肾功能检查,视患者情况(年龄、是否接受过影响肝肾功能的操作)决定检查频率。

3. 左心耳封堵术

根据目前的指南和专家意见,对于以下具有高血栓和高出血风险的非瓣膜性房颤房颤患者建议行左心耳封堵治疗。根据CHA2DS2-VASC 评分,大于1分的房颤患者(高血栓风险),如同时具有下列一项条件建议行左心耳封堵:

i)不适合或不愿意长期口服抗凝者;

ii)目前服用华法林,国际标准化比值(INR)达标的基础上仍发生卒中或栓塞事件者;

iii)HAS-BLED 出血评分大于或等于3分者(具有高出血风险)。

因此,结合重度肾功能不全患者目前抗凝现状与国际上临床实践,使用左心耳封堵装置封堵左心耳后,经过4-8周的恢复,术后随访封堵器表面完成内皮化,就将左心耳与左心房完全分隔开,隔绝心耳内血栓的脱落,完成封堵,就不需要再长期服用华法林等抗凝药物。如超声检查提示存在血栓或明显侧漏,则需要适当延长抗凝药时间。

小结

◈ 房颤患者合并肾功能不全的发生率高,评估肌酐清除率、年龄和体重;

◈ 合并肾功能不全的NVAF患者,卒中或全身性栓塞及出血风险更高;

◈ 对房颤合并轻-中度CKD患者,可以选择NOAC进行抗凝;

◈ NVAF合并中重度CKD患者,可以考虑减低剂量的NOAC;

◈ NVAF合并重度CKD患者,可以考虑左心耳封堵降低血栓风险与出血风险。


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