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转载 新生儿颅内出血

陈伟 副主任医师 西安市第四医院 神经外科
2018-01-10 2349人已读
陈伟 副主任医师
西安市第四医院


新生儿颅内出血( neonatal intracranial hemorrhage,NICH)是新生儿期常见疾病,病死率高,为新生儿死亡和幸存儿神经系统发育障碍、智能落后的主要原因,常留下神经系统后遗症,对新生儿的健康成长非常不利,对该病的诊治是新生儿科的常规工作。


NICH主要发病因素为产伤及缺氧,前者正逐渐减少,后者有增加趋势,其中在<32孕周、出生体重<1500g的未成熟儿高达40%~50%。由于新生儿颅内出血几乎都发生于早产儿,故本文NICE主要特指早产儿颅内出血。西安市第四医院神经外科陈伟


新生儿颅内出血的发生机制


        新生儿颅内出血多发生于早产儿,特别是胎龄<32周的早产儿。NICH最主要的发生机制是由于脑室周围室管膜下和小脑脑膜下颗粒层的胚胎生发基质发育不成熟,体现为小静脉系统呈“U”字形走向汇于Galen静脉和未成熟的毛细血管网(Cap)。最重要的诱因是产伤和缺氧。Cap缺少胶原和弹力纤维支撑,血管壁仅有一层内皮细胞。在缺氧的情况下,未成熟的血管壁破裂从而导致出血;此外,“U”字形走向的小静脉系统容易发生血流动力学变化也是诱发血管壁破裂的主要原因之一。 


        随着产科技术的进步,产伤所致的NICH所占比例相对降低,而缺氧窒息所致的NICH所占比例则相应增加,已经成为早产儿NICH最主要的诱因。缺氧窒息会导致胎儿低氧血症和高碳酸血症,进而引起脑血管扩张和压力被动性血流,进一步导致脑内毛细血管破裂出血;脑血管扩张导致静脉瘀滞和血栓形成,进而引起脑血管破裂出血;压力被动性扩张血流导致脑内毛细血管缺血性损伤出血。


除此之外,胎儿过大、胎位不正、产程延长、产钳助产、胎头吸引、臀牵引和急产等也是新生儿颅内出血的常见病因。


        生发基质与脑脊液产生及循环个关系示意图:生发基质在胎龄26-32周才逐渐发育成熟,因此,胎龄<32周的早产儿极易由于生发基质发育不成熟而出现颅内出血;


新生儿颅内出血的分类


      新生儿颅内出血主要分为五类,其中以脑室周围-脑室内出血最为常见,具体分类为:


脑室周围-脑室内出血


原发性蛛网膜下腔出血


硬脑膜下出血


脑出血


脑实质出血


脑室周围-脑室内出血(PVH-IVH)的分级及预后


NICH中PVH-IVH发生率最高、危害最为严重,PVH-IVH的头颅影像学检查(参考文献:J Pediatr 1978;92:529-34)分为四级:


Ⅰ级   室管膜下出血;


Ⅱ级   脑室内出血,无脑室扩大;


Ⅲ级   脑室内出血伴脑室扩大;


Ⅳ级   脑室内出血伴脑实质出血;


预后


Ⅰ级~Ⅱ级出血绝大部分存活、预后好;


Ⅲ级~Ⅳ级出血者50%以上死亡,幸存者半数以上遗留神经系统后遗症。



脑室周围-脑室内出血(PVH-IVH)临床表现及特点


        脑室周围-脑室内出血(PVH-IVH)是引起早产儿死亡的主要原因,胎龄越小、出生体重越低,发病率越高,其中胎龄小于32周、出生体重小于1500 g的PVH-IVH发生率高达40~50%以上。90%的PVH-IVH发生于生后的72小时内,其中50%发生于生后24小时内,25%发生于34-48小时,15%发生于48-72小时;其中,20-40%会进一步恶化,恶化的时间窗约于发生后的3-5天内(参考文献:Neurology of the Newborn:1955 Saunders)。


           脑室周围-脑室内出血(PVH-IVH)的临床表现缺乏特异性,可表现为易激惹、呼吸增快或减慢、双眼凝视或斜视,严重者有脑性尖叫、前囟隆起和惊厥等颅内压增高表现,双眼对光反射迟钝或两侧瞳孔不对称等脑疝表现。


新生儿颅内出血的诊断和治疗


        新生儿颅内出血的诊断主要依据胎儿的孕产史、出生体重、胎龄及其临床表现提供线索,确诊依赖于头颅B超及CT检查,并依据影像学检查进行分级。其中,头颅B超具有无创、廉价、无辐射、可床边操作等优点,对PVH-IVH及白质软化(PVL)、多囊脑软化分辨率高,是上述新生儿颅内出血的首选检查,多于生后3-7天进行,1周后动态监测。CT有助于了解颅内出血类型,最适宜的检查时间为生后2~5天;MR检查昂贵,且无法床边实施,但MR具有分辨率高,无创、无X线辐射危害等特点,而且MR对颅后窝及脑干等B超和CT不易探及部位病变可以清晰显示。


治疗方面首先是保持患儿安静,尽可能避免搬动、及刺激性操作;其次,保持内环境稳态,特别注意血气酸碱度、氧分压和二氧化碳分压,代酸和缺氧极易加重出血;静脉输液时,注意液体的酸碱度及渗透压,不宜使用高渗溶液;还需使用维生素K1和止血敏止血及预防再次出血;合并脑水肿可使用速尿利尿和甘露醇脱水;有抽搐者可适当予苯巴比妥和安定对症治疗,但值得提醒的是,上述镇静药均有一定呼吸抑制副作用,使用时要密切观察患儿呼吸情况,建议在有机械通气的条件下使用。

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陈伟 副主任医师

西安市第四医院 神经外科

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