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陈伟民 副主任医师 上海德济医院 神经内科

多发性硬化诊断只会看T2高信号?这个征象更好用

陈伟民 副主任医师 上海德济医院 神经内科
发表于2018-01-29
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 2018-01-07 医脉通 上海德济医院神经内科陈伟民

导读 

当前,MRI已经成为多发性硬化(MS)的重要诊断工具,然而其敏感性和特异性均有所欠缺。研究显示,中央静脉征或可成为一种诊断多发性硬化的新型工具。北美多发性硬化影像检查合作组提出了最新共识声明,旨在协助临床医生更好地对中央静脉征进行理解与定义,并且将其用于临床上多发性硬化的诊断中。本文将对推荐意见进行整理。

中央静脉征 [Neuroradiology 2011 May;53(5):311-7]

多发性硬化的中央静脉征

❖ MS患者病灶内的中央静脉是在体外病理研究和体内成像研究中公认的一项发现。

❖ 病灶静脉中心性分布存在于所有MS的临床表型(复发缓解型[RRMS],继发进展型[SPMS]和原发进展型[PPMS])中。在使用影像学手段来检查MS患者病灶内中央静脉的情况时,应考虑病变的位置。目前的证据表明,中央静脉征的发病率在脑室周围和深部白质病变中最高。

❖ 在皮层、小脑幕下和脊髓区域的MS病灶内中央静脉的比例仍未探明,推荐在这些区域进行进一步成像研究。

❖ 不应忽视合并症(如血管状况)对MS患者中央静脉征比例的影响。对于这个问题,应进行额外的成像研究。

❖ 儿科MS患者中病变的静脉中央性分布尚未得到证实,推荐对该群体进行进一步成像研究。

图1  多发性硬化病变的静脉周围分布

图为4名具有各种神经系统疾病的患者不同部位的3T FLAIR*(T2*加权像和FLAIR像的组合)扫描。

复发缓解型或原发进展型MS的患者中,大多数高信号病灶中可见中央血管(来自NIH队列的数据)。低信号的静脉位于病变的中心,并且可以在至少两个垂直平面上可见(放大框中的箭头)。

另一方面,在偏头痛患者(佛蒙特大学队列)和缺血性小血管病患者(诺丁汉大学队列)的大多数病变中没有中央静脉征(放大框中的箭头)。

其它相关疾病的中央静脉征

❖ MRI相关研究的现有证据表明,与MS患者相比,AQP4-IgG阳性的NMOSD,SAD(Behçet综合征,系统性红斑狼疮和抗磷脂综合征),CSVD,Susac综合征和偏头痛的患者个体存在中心静脉征的比例显著更低。这些早期结果尚需通过未来的研究来验证。此外还应该进一步研究其他MRI上表现类似MS的疾病,如神经结节病和Sjögren综合征。

❖ 与MS病理类似的疾病,如ADEM,仍需要进一步研究,以评估中央静脉征在MRI上的存在情况。

❖ 由于MS的鉴别诊断很广泛,因此研究中为了对种疾病的中央静脉征更好地进行系统评价,从多个中心汇集数据将是一个现实可行的策略。

放射学定义

图2为病灶内有或无中央静脉征的示例。将病灶分为内有静脉(a~c)、内无静脉(d~f)、排除分析(g~i)三类。影像收集自NIH多发性硬化队列,为FLAIR*加权像,并在轴位、冠状位、矢状位(图中由左至右)进行重建。箭头所示为相关病变。

图2a|Dawson手指状病变,中央静脉垂直于矢状面。

图2b|脑室周围病变与低信号边缘位于侧脑室中庭旁。

图2c|小指状病变,其短轴直径略大于3 mm。中央静脉不像前面的例子那么明显,但仍然可见。

图2d|小的深部白质病变,直径>3 mm,在任何平面都没有可见的中央静脉征。

图2e|小的皮层下病变,直径>3 mm,在任何平面都没有可见的中央静脉征。

图2f|近皮质病变,在任何平面都没有可见的中央静脉征。

图2g|位于实质静脉周围的小型高信号区域,直径<3 mm。

图2h|脑室周围白质病变与分支静脉。

图2i|融合性病变伴多个静脉。

❖ 中央静脉的标准放射学定义应依据下文框中概述的特征。

❖ 为了定义中央静脉征,我们需要一组简单的规则,这些规则对于临床医生来说具有实用性,同时可提供尽可能高的准确性和可信度。

❖ 因为没有MS的患者也可以在其全部病变的超过 40%中显示中央静脉,因此所提出的“40%规则”可能不适用于所有疾病。

❖ 在定义中央静脉征时,应当考虑一些排除标准(下框)。

中央静脉的放射学定义

➤ 中央静脉在T2*加权图像上应显示以下性质:

❖ 显示为细小的低信号线状影或小型低信号点状影

❖ 可以在至少两个垂直的MRI平面中可见,并且在至少一个平面中显示为细线状

❖ 表观直径小(< 2 mm)

❖ 部分或完全穿过病灶

❖ 位于病灶的中心(即距离病灶的边缘大约等距,并且穿过病灶边缘的部位不超过2个),无论病灶的形状如何

➤ 病变的排除标准:

❖ 病灶在任何平面中的直径<3 mm

❖ 病灶与另一个病灶融合(融合性病变)

❖ 病灶内有多个不同的静脉

❖ 病灶可见度低(由于运动或其他MRI相关伪影)

MRI上的中央静脉影像学

❖ 可以在任何磁场强度下(1.5T,3T或7T)使用基于T2*的MRI序列,进行脑中静脉的成像。尽管T2*成像在7T时最敏感,但是仍然可以在临床常用场强下(1.5T和3T)利用对序列的优化实现高检测率。

❖ 由于中央静脉尺寸较小,应尽可能以高分辨率采集图像。使用亚毫米级体素尺寸可能尤其有用。

❖ 无论中央静脉在脑中的方向如何,应使用各向同性体素采集图像,以保证中央静脉在多平面可见。 

❖ 对于旨在改善中央静脉检测的特定图像采集方案,如使用SWI和/或钆注射,仍然需要进一步评估,特别是在较低的场强下(1.5 T)。

❖ 高分辨率各向同性T2*与3D EPI是目前最有应用前景的图像采集方式,能够充分检出中央静脉,同时扫描时间在临床上也可以接受。然而,在MRI扫描仪制造商定期提供该序列之前,该序列的应用仅局限于专家学术中心。

❖ 将FLAIR和T2*序列相结合,有成为标准临床方案的潜力,但是制造商提供的直接扫描以及自动图像后处理软件,对于该序列的广泛应用是必要的。

❖ 在优化的MRI序列上检测中央静脉,应当对具体的评估者内部和之间的信度、重扫描和扫描仪可靠性进行研究。

❖ 需要进一步发展脊髓高质量、高分辨率T2*加权成像,以检出MS中央静脉病变。

多发性硬化患者中央静脉征的诊断评估

❖ 中央静脉征的临床应用价值在于对怀疑MS患者的鉴别诊断,可能的MS或早期MS患者的诊断预测价值,以及提高2010年McDonald标准。

❖ 目前,中央静脉征用于诊断典型临床孤立综合征(CIS)患者的高预测价值,以及神经系统症状表现不典型的MS患者的高预测价值,得到了小型前瞻性研究的现有证据支持。

❖ 目前仍然需要大型前瞻性多中心试验,以评估中央静脉征对MS诊断的临床价值,包括首次表现为神经系统体征的患者。

❖ 在常规临床实践中使用中央静脉征时应小心,直到其诊断价值正式确立为止。

医脉通编译自:Pascal Sati, Jiwon Oh, R. Todd Constable, et al. The central vein sign and its clinical evaluation for the diagnosis of multiple sclerosis: a consensus statement from the North American Imaging in Multiple Sclerosis Cooperative[J]. Nature Reviews Neurology, 2016.

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