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陈伟 三甲
陈伟 主治医师
哈医大一院 心理科

强迫症的16个必备知识

反复洗手,总觉得没洗干净怕有细菌导致疾病;反复关门,总觉得没有关好;头脑中冒出伤害别人的想法,担心变成行动;反复摆放物品,力求对称对齐;控制不住要用余光去看人,还觉得对方会发现;反复关注外貌的“缺陷”,反复照镜子无法释怀。如果您有这些类似的表现,您可能得了强迫症哈尔滨医科大学附属第一医院心理科陈伟

下面介绍一些有关强迫症的科学知识:

1.强迫症表现为一种难以摆脱的、挥之不去的想法、冲动、或者行为。患者认为这些症状不合理,但是却控制不住进行强迫思考或者强迫行为。由于自己被迫去想、去做那些不想去想、不想去做的事情,所以叫做“强迫”症。这种病的发病率在1.2%左右,平均的发病年龄是19岁,首次发病很少会在35岁之后。

2.强迫症的症状主要包括强迫思维和强迫行为。强迫思维的内容可以多种多样,患者会控制不住地去反复想一些无意义的问题,刚刚洗完手还是觉得没有洗干净,总觉得口袋里的东西会掉出去,做一道题反复纠结为什么等于这个结果,看到尖锐的物品想到能否拿它去伤人,这样头脑里反复出现自己不想去想的东西,挥之不去,让患者内心痛苦不堪。还有些强迫思维是想到一些有违伦理道德的事情,比如想到用脏话去骂自己的家人,出现这样的思维患者会感到更加自责和不安。强迫行为,最常见的就是反复洗手、洗衣服、特别怕脏,门诊常常看到患者必须戴着手套才敢去摸门把手,随身带着塑料袋铺到诊室的椅子上才能坐下,还有些人反复关门,反复关水电煤气这些东西,反复重复去做自己不想再去重复的事情,让患者感到身心疲惫。之所以产生强迫行为,就是为了缓解强迫思维带给患者的不安(比如,思维上感觉“脏”,就需要靠行为上的“洗”来缓解),不安缓解了之后,过一段时间强迫思维再次出现,还需要继续进行强迫行为,如此循环往复。要注意的是,普通人可能也有少量的强迫行为,比如检查门锁、抠身上的小瑕疵等等,很重要的鉴别点是,普通人不会觉得自己的想法毫无必要但无法控制,并不存在心理上的矛盾和冲突,不会因此感到痛苦,而只是心安理得地去进行这些行为,而且普通人进行这些行为的时间往往很有限,并不会不停地进行重复,而强迫症患者往往每天会重复一小时以上的强迫行为,很影响生活。普通人的强迫行为和强迫症的重要区别就是:1.不感到痛苦;2.不耗时。这种差异也是强迫症治疗好转的标准:1.患者不再因为症状而痛苦;2.强迫症状不会消耗过多的时间。

3.强迫思维有常见的两个主题:一个是清洁,一个是性。前者过度在意清洁,达到了非理智的程度,有时候明知已经干净了,但是还觉得脏,与其说患者是喜欢清洁,不如说他们心中有一种被污染的恐惧。后者,头脑中反复出现各种有关性的画面或想法,这会让患者感到非常不安与自责,这种不安在很多情况下和青春期阶段不合理地认识性有关,他们内心总有一种观念,认为性是肮脏的是罪恶的,认为性的想法是不应该产生的,应该靠意志力加以控制。而性其实仅仅是一种正常的本能,在青春期开始出现,伴随人的一生,就像人的食欲一样,我们无法去回避和否认。否定自身正常的本能反应,和自己对抗,有时就会产生强迫症状。强迫症的主题还经常涉及到对称和宗教。前者需要反复摆放物品,如果觉得不够对称、对得不够齐就会心里不舒服,需要重复地去纠正。涉及到宗教时,往往涉及到宗教的禁忌,比如觉得自己有一种亵渎、玷污神灵的冲动,怕因此而遭受报应,越是想控制住这些“不好的”想法,越是控制不住要去想,这就会让内心越发焦虑不安。强迫症患者还常常像是迷信一样把自己的强迫行为和一些坏事的发生联系到一起,比如按一定顺序摆放物品来预防父母出车祸。患者其实常常意识到了这些想法很荒唐,但是却停不下来,完全被强迫思维和强迫行为所控制,失去了一个健康人思想和行动上的自由,如同活在精神的监狱之而医生的工作就是要设法救他们出狱。

4.医生诊断强迫症,不需要患者同时具有强迫思维和强迫行为,而是二者有一即可诊断,诊断方法主要通过在访谈中发现患者典型的强迫思维或强迫行为,可以通过一些心理测试作为辅助,心理疾病和身体疾病不同,目前还没有办法靠血液检查或者医学仪器进行诊断。有一部分患者只有强迫思维而不存在强迫行为,但强迫症患者不会只存在强迫行为而没有强迫思维,因为强迫行为都是强迫思维导致的。其实强迫症多数还是同时具有强迫思维和行为,与过度关注清洁这种强迫思维相对应,强迫症最常见的表现就是反复洗手、洗衣服这样的强迫行为,过度洗涤往往花掉大量时间,有些患者每天洗6个小时、10个小时或者更多,手上的皮肤已经被洗得不成样子,有些患者的手已经被洗得都是裂口,医生看了都为他们感到难过,这样的强迫行为在常人眼中是无法想象无法理解的,患者甚至会要求家人进行同样的清洗,家人往往不了解患者其实是得了病,常常因无法忍受如此的要求而产生家庭矛盾或是婚姻出现危机。强迫行为除了清洗之外可以多种多样,比如表现为反复检查门关没关好、灯关没关、走路怕踩到地面接缝、反复清点数目、心中反复数数、核对账目、整理衣物、反复检查丢没丢东西、反复咬指甲、抠身上的皮肤等等。强迫症也会表现为过度关注自己视线的余光,这样的患者总觉得控制不住要用余光看旁边的人,往往还会感到对方会发现自己在看他,或是自己的眼神会给对方造成不自在,这种强迫症被一些患者称为“余光强迫症”。强迫症还会表现为过度关注嘴里的口水,总觉得口水过多,需要反复咽下口水,这种类型的强迫症被一些患者形象地叫做“口水强迫症”。强迫症的思维和行为症状可以五花八门,但它们的内在核心是一致的,都是强迫思维引起不安,通过强迫行为来缓解,明知没有必要但是无法自控。

5.强迫症有一种特殊的类型叫躯体变形障碍,这部分患者过分纠结于外貌或身体上的小瑕疵或缺陷,比如认为一边脸大、一边颧骨高、一边的双眼皮不好看,这些外表特征往往在旁人看来并没有问题或只是小问题,但自己却总觉得是严重的问题,因而天天对着镜子反复去照,无法释怀。有一部分整容的人就患有这种病,他们需要整容的身体缺陷在别人看来是微不足道的,但不进行整容心中就是无法接受,所以这部分患者在整容前进行心理评估和干预是必要的,否则做了整形之后往往还是会觉得不满意或是后悔。强迫症还有一种特殊类型叫囤积障碍,患者会过度囤积物品,把很多没有用的物品留在家中,不舍得扔掉,这样的患者往往家中没什么落脚的地方,非常拥挤,挤满了各类物品。囤积障碍这种病2013年才被美国的诊断标准纳入强迫障碍体系,所以说识别率会非常低,很多人不知道这样的人原来是得了病,得的是强迫症的一种。

6.很多患者不清楚强迫症和焦虑症有何区别,有些强迫症会被一些医生诊断为焦虑症,同样一些焦虑症会被当成了强迫症,还有些患者同时被诊断为焦虑和强迫,其实正确的诊断很少是两个以上,一个病能解释患者的问题我们不会诊断两种病。这里说明一下强迫症和焦虑症的相同和不同。焦虑症(焦虑障碍)的核心表现为各种过度的担忧、紧张、不安和恐惧,焦虑症担忧的通常是一些现实问题,比如担忧健康、家人、工作、安全、人际关系、社交中的表现等等,这些问题普通人也会担忧,只是焦虑障碍患者的担忧明显过度。强迫症的核心表现为强迫思维或强迫行为,强迫思维的主题通常是一些完全不必要的、普通人并不会考虑的问题,比如说普通人并不会觉得洗过了手还需要再洗、不会觉得已经关掉的灯还需要重新打开再关掉才算是关好,也不会觉得有必要关注口水的多少或者自己的余光到底在看什么。强迫症在过去的诊断系统中被列为焦虑障碍的一种,因为强迫症的强迫思维会让患者焦虑不安,比如觉得手没有洗干净会让自己得病,这同样是一种焦虑和担忧,由此就产生了反复洗手的强迫行为,通过强迫行为来缓解心中的焦虑感,所以强迫症是具有焦虑的特征的。但在美国近年的诊断系统DSM-5中,由于越来越多的研究发现强迫症在大脑内的病理机制以及强迫思维、强迫行为的特征性表现有别于焦虑障碍,所以强迫症被单独列为一类独立的疾病,叫做强迫及相关障碍,这类疾病包括:强迫症、上文提到的躯体变形障碍、囤积障碍,以及拔毛癖(反复拔掉汗毛或者头发)、皮肤搔抓障碍(反复搔抓皮肤或者抠脸上的痘、结痂等)、聚焦于躯体的重复性行为障碍(例如反复啃咬指甲)等等。在刚发布不久的国际诊断系统ICD-11中还把疑病症纳入强迫类疾病,疑病症病人反复担忧患有严重疾病的不确定感可以被视为强迫思维,反复就医来核实、确认自己是否患病可以被视为强迫行为。此外,ICD-11还纳入了嗅觉牵涉障碍(体臭恐惧症),这部分病人感到自己有某种异味让他人闻到,害怕或是确定自己因此遭到他人的讨厌,虽然在病人的家人看来并没有明显的异味存在。

7.强迫症的发病原因还没有被研究透彻,已知的发现表明,和所有心理障碍一样,强迫症的发生和发展和生物—心理—社会的综合因素有关。“生物”指的是先天的遗传因素,比如父母的强迫症或是高焦虑特点、洁癖等特征,“心理”指的是负面的思维习惯,什么问题都倾向于往坏处去想,“社会”指的是环境因素,比如外界压力的升高、或工作、情感及经济等方面的不良处境。生物—心理—社会三方面共同的作用加在一起,往往才会导致疾病的发生。举例来说:一位因为反复洗手来就诊的女患者,她一边洗手需要一边数数,觉得数十个数才算把手洗好,每天这样洗手需要几个小时的时间,痛苦不堪。她为什么会得病呢?她的父亲,一直非常在意卫生,多年来总会花很多时间用在擦地上。多年前,在患者十几岁的时候,父亲带着她一起做生意,卖东西,当时他每天去反复清点商品的数目,怕出错,也让女儿这样跟着他一起做。在常年的“训练”下,女儿也就变得像父亲一样,过度地小心翼翼,总是习惯于反复清点东西。直到生了孩子,承担起做母亲的责任,还需要面对工作,没有人帮忙分担,感觉压力变大了,症状就加重了,由于孩子小,很在意怕把病菌带给孩子,症状就变成了反复洗手,就这样每天需要洗几个小时。她的父亲从没有看过心理医生,但是我怀疑她的父亲就是一位强迫症患者,一个从未被诊断过的“漏网之鱼”(由于过去国民缺乏对精神心理类疾病的认识,除了极其严重的精神病可以被诊断,大量的心理疾病都没有被正确诊治过)。这位女患者的病因,一是继承了父亲的强迫症基因,二受到父亲多年的带有强迫和焦虑风格的教育和“训练”,加上近年压力加大,这些因素综合起来,就导致了她发展成为强迫症。这样去解读一个患者,就是目前国际上主流的生物—心理—社会医学模式。生物上是先天继承了父亲的基因,心理上是经过父亲教育后天养成的焦虑的思维习惯,社会上是外界压力的提升和对角色转变的不适应。患者的孩子2岁了,她的孩子将来会不会得强迫症?其实并不是所有子女都会遗传父母的疾病,这个孩子会不会遗传母亲的疾病基因我们暂时不得而知,但是已经知道的是,这位女患者已经开始像过去她父亲教育她一样在教育她的孩子:洗手每次要洗三遍才行,此外还要求孩子注意很多在孩子爸爸看起来完全不必要的事。为了尽量减少这个孩子得强迫症的风险,我就建议让她的丈夫多去影响和教育孩子,她丈夫没有心理障碍,思维模式相对健康,也就避免了她可能给孩子思维模式上带来的负面影响,这样会最大程度上预防这个孩子将来变成强迫症

8.病因是生物—心理—社会多方面的,治疗也要从这三方面入手。生物上用药物治疗、物理治疗、多去进行体育运动;心理上进行定期的心理咨询;社会方面在心理咨询的过程中讨论如何合理减压和提高社会适应。现在对于强迫症的科学治疗手段很多,让强迫症变得可控并非难事。遗憾的是,由于人们对这一疾病的知识缺乏了解,强迫症患者就诊时间普遍很晚,有些患者得了二十年才来就诊,白白承受了很多年的痛苦,而且就诊过晚治疗起来难度就比较大,所以早期识别强迫症并及时进行治疗是十分重要的。由于研究发现患者大脑内“皮质—纹状体通路”这个神经传导的通道中五羟色胺这种化学物质功能低下,所以提高脑内五羟色胺的药物治疗是目前最主要的治疗方案,绝大多数的强迫症患者都有必要进行药物治疗,在药物的基础上可以进一步选择心理治疗、物理治疗等疗法。药物的有效率在60%-70%左右,需要按医生的要求定期复诊观察效果,必要时需要换药或者联合用药。药物见效往往需要至少一个月以上,有时会二、三个月才见效,而且需要足够高的剂量,常常需要用到药物说明书中的最高剂量,比如200毫克的舍曲林、60毫克的氟西汀,还需要足够长的疗程,好转之后维持治疗的时间至少应该在一年以上以预防复发,不可病情一见好转就减药停药,这样很容易导致病情反复。

9.常用药物:国际公认的一线药物为SSRI类(选择性五羟色胺再摄取抑制剂),这类药物提高大脑内的五羟色胺功能,五羟色胺的低下和抑郁、焦虑、冲动和强迫症状都有关系,SSRI类药物副作用比传统药物要少很多,长期服用安全性较高(包括对儿童),这类药包括:舍曲林、艾司西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、西酞普兰,综合疗效和副作用方面,这里面的前四种可作为首选药物。其中艾司西酞普兰和西酞普兰说明书中未提及强迫症的适应症,但它们都对强迫症有效。如果应用到最大剂量持续2-3个月效果不显著,医生通常会换用另外一种SSRI药物,下一步如果效果还不够理想,可以合并应用小剂量新一代抗精神病药物,比如阿立哌唑、利培酮、奥氮平、喹硫平,综合考虑疗效和副作用,阿立哌唑和利培酮可作为首选,小剂量抗精神病药物是治疗强迫症最为有效的增效策略。氯丙咪嗪是传统的三环类药物,这类药物可以有效治疗强迫症,但由于副作用相对较大,不作为首选,可在SSRI基础上小剂量应用作为增效方案,或者在应用多种SSRI无效时使用,另外由于价格相对较低,氯丙咪嗪可以用于经济条件不好的患者。文拉法辛、度洛西汀、丁螺环酮、坦度螺酮、米氮平、黛力新、路优泰常被用于抑郁和焦虑的治疗,但对强迫症帮助并不大。中药方面,至今还没有研究证明哪种中草药对强迫症有效。

10.心理治疗:认知行为治疗(CBT,公认对抑郁、焦虑、失眠有效的心理治疗)对强迫症最为有效,它会教会患者如何应对压力、管理心中的恐惧和担心、改变应对强迫思维的方法。认知行为治疗中有一种特殊类型叫做暴露与反应阻止疗法(ERP)被近年来的很多研究证实对于带有强迫行为的强迫症治疗有帮助,这种疗法会让患者短暂暴露于所害怕的事物中,比如让患者刻意去摸自己不愿触碰的东西,感觉很想去洗手的时候,让患者坚持一段时间不去洗,延迟或阻止患者的强迫行为,这样的训练后患者会发现不洗手其实并没有想象的那么可怕,虽然刚开始训练时会觉得难以忍受,但随着时间的推移,患者会发现并没有那么难以忍受,洗手也不是必须要去做的。心理治疗需要由经过专业训练的医生或心理治疗师来帮助患者进行治疗。由于科学证据不够充分,我不推荐对强迫症进行催眠、精神分析、沙盘等治疗。

11.物理治疗:经颅磁刺激(TMS)在2018年被美国食品药品监督管理局(FDA)最新批准用于治疗强迫症在此之前这种疗法一直被用于治疗抑郁症。这种疗法副作用比较少,价格也不贵,可以作为强迫症药物治疗的有效补充,现已在国内的精神心理专业机构普遍开展。

12.外科手术治疗:将大脑内囊区域损毁的外科手术对部分强迫症患者有效,但由于可能存在较多副作用和风险,仅限于对各种治疗完全无效而且症状极为严重的极重度强迫症不可以作为常规治疗手段。

13.对孩子的合理教育可以在一定程度上预防强迫症的产生。在童年期,尽量不要过于完美主义地去要求孩子,否则孩子容易焦虑,总觉得自己不够好,最后容易变得焦虑、强迫或抑郁。在青春期,孩子在逐渐发展一些成人的特征,无论心理上还是身体上都是如此,在心理上,需要更独立的见解,需要把他们更多地当成一个独立的个体去尊重,所以,这个时期,家长不宜过于严厉地去让孩子服从家长的权威,应该正确认识这一阶段的逆反心理,给孩子更多独立做事、独立思考和独立选择的空间,锻炼孩子的自理能力,和独立决策能力,不要只要求孩子学习,应该让孩子全面发展,多和同学来往,也包括和异性同学的适当来往,多参加集体运动,这些都是有益的。在身体上,孩子会出现对性的朦胧的需求,或者手淫行为,这些都是正常的现象,不必进行过多干涉。

14.“压抑”是强迫症背后很重要的一种心理机制,而“释放”就对强迫症的患者非常重要了。积极参加运动,参加人际交往,唱歌,和值得信任的人分享自己的感受,记日记写下感受,听音乐,培养有益的可以让自己快乐的兴趣爱好,都是释放的方式。尤其是每天坚持30-60分钟的有氧运动,可降低强迫症患者的焦虑水平,有助于疾病缓解。与这些积极的好习惯相反,强迫症患者常常会陷入不良的习惯当中,比如饮酒,饮酒和毒品都会使强迫症状恶化,延迟治疗的成功,建议大家避免饮酒,更不要触碰毒品。

15.强迫症患者的思维中,充满了“不应该”和“不对”,对自己并不友好。其实很多他们认为不应该、不对的东西,往往都是正常的。患者会觉得不应该让强迫症状出现,要靠自己的力量尽力控制与避免。比如,有的患者会怕自己失去控制去做一些极端的事情,其实这样的想法是根本不会变为行动的,这种思维有时就像心里的另一个自己一样,一个小恶魔,他总在给理智的自我施加一些让人不安的违背本愿的思维。这时候,越是去克制这样的想法,想法越是强烈,越是挥之不去。这时可以去试着观察和感受自己的想法,试图去给自己的内心带来善意的理解和安慰,可以告诉自己:我又出现了症状,它只是个症状而已,并不代表事实,我现在不必因此而责备自己,我可以试着去体会自己的强迫思维,体会这些思维带给自己的矛盾和焦虑的感受,体会自己试图要压制这些思维的冲动,只是去观察它,而不是努力使它消失。你会发现,这样去观察着它们时,自己像是一个旁观者在观察自己的内心世界,在观察的过程中,给自我带去一种善意和慈悲的安慰,像一位母亲照料怀里的婴儿,少一些对自己强迫思维的责备和批判,训练自己对自己多一些接纳和理解,虽然偶尔症状会显得很强烈,它们往往会随着这样善意的接纳慢慢减轻。就像一个球,越用力拍它,它跳得越高,不去拍它,它会慢慢落地。我们温柔地对待痛苦,痛苦才能温柔地对待我们。强迫症的强迫思维和行为,就像感冒会引起发烧,它们只是疾病的症状,不要因为自己生病而责备自己,生病并不是我们做错了什么,越是责备自己,越是不接受,症状就常常越重;多一些接受和安慰,症状往往越来越轻。以上的内容,是时下流行的正念疗法的原理(和森田疗法有一些相似之处,但比森田疗法可操作性强),建议患者朋友读一读强迫症的正念治疗手册》,这本书结合了正念和认知行为治疗,是一本适合患者自助练习的书籍(需要按书中提供的方法去多加练习和实践,并定期接受医生的指导)。此外,如果你得了强迫症,还是一个对自己苛刻的完美主义者,可能同时存在强迫型人格(参阅《完美主义是病吗?谈强迫型人格障碍》),《幸福超越完美》这本书针对完美主义和强迫症都提出了有价值的改变方法。但提醒大家自助手段无法代替专业治疗。

16.最后,已经得了强迫症的患者最好不要以强迫症状完全消失作为治疗有效的标准,因为普通人也会有一些强迫思维或者行为,这是正常的。在医生指导下全程进行规范科学的治疗,症状缓解后,能不太去在意偶尔的症状,把该做的事情做好,把生活安排得充实而有意义,有时少量出现些强迫思维,就用正念去观察它们,能做到这样就很好。

本文内容源于美国最新的诊断系统和治疗指南、科研结果、专家共识、心理学理论和我个人的一些临床经验,希望大家能科学地去认识和治疗强迫症

感谢您的阅读,祝您早日康复!

作者:哈医大一院心理科陈伟医生

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