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原创 自残=抑郁症?谈边缘型人格障碍

陈伟 主治医师 哈医大一院 心理科
2018-05-19 8426人已读
陈伟 主治医师
哈医大一院

哈尔滨医科大学附属第一医院心理科陈伟

        很多年轻人尤其是女孩子有自残行为, 她们以为自己得了抑郁症, 其实抑郁症患者自残是很少见的。 其实她们很可能得了另外一种病:边缘型人格障碍,这种病是和自残行为高度相关的,我在门诊粗略统计过:每10个自残的患者,其中有8-9个是边缘型人格,只有1-2个是抑郁类的疾病。

        这种疾病往往不为人知,但有这种问题的人却相当的多。国外的研究结论是心理精神科门诊的10%,住院病人的20%,都是边缘型人格障碍患者,以我的临床观察,国内的比例与此接近。我诊治过大量边缘型人格障碍患者,门诊基本每天都会有。由于情绪经常发生极端的变化,他们经常自己来到或被家人带到医院的心理精神科就诊。

        自残在美国的DSM-5诊断标准中,被列为边缘型人格障碍的诊断条目之一,就好比情绪低落、兴趣减退会被列为抑郁症的诊断条目,一些综合的特征,定义了一种疾病。虽然诊断边缘型人格障碍和抑郁症都需要满足各自9条标准中的5条,但有些条目是很有代表性的,以我的经验,自残+情绪不稳定这两条加在一起,很可能就属于边缘型人格障碍,就像情绪低落+早醒+厌食这三条加一起很可能属于抑郁症

        边缘型人格障碍虽不像抑郁症那样众所周知,但疾病导致的痛苦程度并不亚于抑郁症,只是由于多种原因,这部分患者很少得到正确的诊治,所以我觉得很有必要让更多的人来了解它。

        我们先了解一下什么是人格,什么又是人格障碍。

        所谓人格,就是一个人是怎样的人,一个人如何看待自己、看待他人、看待世界,如何行事。

        人格障碍指的是一种相对稳定,长期逐渐形成的,起始于18岁之前的偏离正常的对人对事的看法,以及偏离正常的行为模式,是一种性格上的偏差,实际表现出来,往往就是一个人“与众不同”,社会适应不良。根据具体的“与众不同”之处,人格障碍被美国学者分为ABC三大类共十种类型,A类比较奇怪,B类比较情绪化,C类比较焦虑。我们的边缘型人格障碍属于B类的四种之一,也是门诊最常见的人格障碍。

        国外的研究结果显示:心理精神科门诊患者的10%,住院患者的20%,都是边缘型人格障碍的患者,这是一个相当高的比例。以我的临床观察,这个数据和国内大致相近。边缘型人格障碍多见于年轻女性,男性的比例占四分之一,以显著而长期(超过一年)的情绪不稳定、冲动为特征,常常伴随自残行为。以我的经验,有一个比较容易的识别方法,未满18岁就长期有自残习惯的人,很可能就是边缘型人格障碍患者。

患者常常表现为长期的情绪不稳定、易怒,时常感到烦躁,情绪说不好就不好,间断出现抑郁情绪,长期存在一种空虚感,做事冲动不考虑后果,常通过自残来缓解不良情绪,还时常出现暴食,常出现自杀观念或行为,害怕人际关系中被抛弃,对自我及他人的看法常发生极端变化(比如今天觉得某个人很好,明天又开始厌恶这个人)。他们的人际关系常常出现问题,由于情绪不稳定,没有安全感,很怕受伤害,往往导致对他人缺乏信任,要么尽量远离别人,要么和别人的关系很不稳定,对别人的忽视和拒绝非常敏感,非常容易感到受伤害。患者往往同时体验到多种心理症状,比如抑郁、焦虑、偏执、冲动、强迫,但并不代表同时得了多种疾病,而是这些症状都是边缘型人格障碍的表现。

自残虽然不是诊断边缘型人格障碍的必要条件,也就是说不是非要有自残行为才能诊断边缘型人格障碍,但是70%以上的边缘型人格患者具有反复的自残行为,自残也是边缘型人格障碍比较有特征性的一种表现,其他精神和心理疾病很少表现出自残行为,即便是抑郁症,即便经常出现自杀想法或自杀行为,但却极少会出现自残(除非与边缘型人格障碍共病)。自残和自杀并不相同,他们常常手臂上伤痕累累,布满刀痕,很多人无法理解为什么会有人要一次次去伤害自己的身体,患者其实并不是以伤害自己为目的,而是患者往往没有办法去面对和解决自己的痛苦情绪,而疼痛的刺激往往可以使大脑释放内啡肽,内啡肽是一种可以平复情绪的化学物质,患者逐渐学会通过用伤害自己的方式一次次为自己带来情绪的暂时缓和。除此之外,对于患者来说有时自残还会带有自我惩罚的性质或是给麻木的自我带来一些真实感。但是自残显而易见是一种不当的行为,需要在心理治疗中去调整。

自杀的观念或者行为也常常见于边缘型人格障碍,不少患者来到门诊时已经尝试过多次自杀,而自杀的想法就更加频发地出现,因为患者的情绪经常失控、低落、烦躁、自我否定、空虚、体会不到人生意义、经历一些破坏性的关系,就时常在不良情绪下产生轻生的想法。其实,患者内心中并不是多么想去死,而只是想去摆脱心灵的痛苦,只是他们找不到更好的方式来解决自己的问题。这是我们医生需要帮助患者一起去解决的,在共同的努力下,让一切慢慢变得可控。

这种病的成因常与成长经历和家庭环境有关,冰冻三尺非一日之寒,人格障碍主要都是在长期的不良环境中形成的,我国的留守儿童问题造就了一大批各种类型的人格障碍,边缘型人格的人,常常与两类情况相关:一是长期地受到了忽视,缺乏养育者的关怀和陪伴,二是可能经历过虐待,包括身体上的、性的或是情感的虐待。不良的成长经历(并不是家长不爱自己的孩子,家长也有很多无奈),让孩子内心中逐渐形成了不安全感和疏离感,难以和他人建立积极健康的人际关系,对自己、对他人都充满了愤怒和否定,感到空虚、缺乏意义,不珍惜自己的人生,常常自残和产生自杀想法。这种病也和遗传因素有一定的关联,患者的家庭中有时可以找到有类似问题的人,只是他们也并不知道自己有这种病而已。

好的消息是,这种疾病几十年来得到了欧美大量的医生、心理学家和学者的重视和关注,越来越多的研究发现这种疾病是可以治疗的,开发出了多种有效的治疗方案,18岁前及早进行干预还可以避免孩子发展为人格障碍,而且即便达到了人格障碍的诊断,边缘型的患者往往随着年龄增长有逐步缓解的趋势,冲动性会逐步下降,情绪的稳定性会慢慢提高,多年之后大部分患者不再符合诊断标准,而积极进行治疗,又可以大大缩短这一过程。只要接受规范系统的治疗,在各种人格障碍中,边缘型人格障碍也是属于预后比较好的一种类型。

在治疗方面,美国精神医学会2001年发布的边缘性人格障碍治疗指南建议同时使用心理治疗及药物治疗:

1.心理治疗:是治疗边缘型人格障碍的主要方法,基于认知行为治疗和正念疗法开发出的辨证行为疗法,以及两种心理动力学疗法(移情焦点治疗和心智化治疗)都被科学证明对边缘型人格障碍有效。心理治疗的疗程为期一年左右,频率为每周一次,问题较多时可增加频率,每次交谈约一小时,随着治疗的深入,会逐步使病情渐渐趋于稳定。可以在当地寻求对边缘型人格障碍有治疗经验的医生或治疗师开展治疗,或每周通过我的电话咨询进行沟通和治疗,每次50-60分钟。如果家属和患者相处困难,家属可能也需要进行一定次数的心理咨询;

2.药物治疗:抗抑郁药物、心境稳定剂、小剂量抗精神病药都会产生一定疗效,可以帮助稳定情绪、改善负面情绪、改善睡眠和冲动,但药物只能作为心理治疗的辅助,只能解决一部分问题,因为这种疾病是常年形成的性格偏差,症状涉及到情绪问题、负面的思维、人际关系问题、不良的调节情绪习惯等多个方面,主要还需要通过心理治疗来一步步进行全面的调整,使这些问题逐渐趋于正常。简而言之,药物更多用来处理表面的症状(如:冲动、暴躁、抑郁、焦虑),而心理治疗解决内心的问题(如:情绪过度敏感、缺乏安全感、人际关系困扰、负面的思维方式),而表面的症状其实也是内心的问题导致的,所以心理治疗至关重要。

为了更多地了解这一疾病,推荐患者及家属(由于和患者的互动经常存在问题,家属有必要了解患者的疾病及注意事项)阅读以下书籍(可在网上购买):

1.《边缘型人格障碍生存指南》(【美】Alexander L. Chapman, Kim L. Gratz 著):推荐患者及家属阅读;

2.《边缘型人格障碍》(【美】兰迪.克雷格 著):推荐患者及家属阅读;

3.《最亲密的陌生人》(【美】莎丽.曼宁 著):推荐家属阅读;

4.《辨证行为疗法》(【美】马修.麦克凯,杰弗里.伍德,杰弗里.布兰特里 著):推荐患者在接受心理治疗的过程中按要求阅读。

这一疾病不像抑郁症那样有些人只靠吃药也可以痊愈,边缘型人格障碍的药物治疗永远只能解决一部分问题,进行心理治疗是必须的环节。以我的经验,这个病的治疗常见两个问题:第一是很容易被误诊,容易被当成抑郁症等疾病去治疗;第二是,诊断正确却治疗效果不好,基本都是因为没有按要求进行心理治疗。进行心理治疗要有耐心,有的时候患者还会抵触治疗,不愿暴露自己的内心,这是正常的,因为他们在和他人互动的过程中缺乏足够的安全感,但整个治疗过程并没有捷径可走,“冰冻三尺”,是长年的积累,而将坚冰融化,必然也需要时日,不是一朝一夕,解解“心结”可以解决的,一周一次这样一步步坚持下去,通常每个月有所好转,这样累积下去,达到一年以上,往往能得到显著的改善。心理治疗的过程就像农民种地,翻土、播种、灌溉、施肥、除草,一步步成长,几个月后就会收获。我们中国人对于心理治疗有时并不像对于药物那样愿意花费和投入,心理治疗同样是科学,而且它的作用是药物无法代替的,边缘型人格障碍的心理治疗花费对于大多数家庭都是可以承受的(大致相当于做一个手术的费用),而且治疗会给患者今后人生带来很多积极的改变 ,相反边缘型人格障碍这种疾病给患者的生活质量、家庭关系、人际关系、学习、工作、婚恋带来的损害却无法用金钱来估量,所以我觉得治疗的花费是值得的。1994年美国一项关于辩证行为疗法的研究发现,接受为期一年治疗的群体一年之内的住院天数由38天缩短为8天,算上心理治疗的费用,还是在这一年内节省了约10000美元的医疗费用。

在门诊,几乎每天都会看到边缘型人格障碍的患者(每天我看30-40个患者,总会有3-4个边缘型人格障碍),只是由于过去我国的精神障碍诊断标准CCMD-3由于种种历史原因没有收录这一诊断,导致多数国内医生对这一疾病缺乏了解,在国内识别率较低,结果这种疾病除了被忽视,就是被误诊,它经常被误诊为抑郁症、双相情感障碍、焦虑症或者精神病。虽然按这些疾病去治疗,也会起到一定效果,但是由于这一患者群体普遍没有按边缘型人格障碍接受系统的心理治疗,所以疗效有限,问题始终得不到恰当解决。

有的患者我会诊断为边缘型人格“特质”,这指的是还没有达到边缘型人格“障碍”的诊断标准,但具备不少这个疾病的特征,治疗上是和边缘型人格障碍没有区别的,及时进行干预可以避免发展为人格障碍。而即便诊断为人格障碍,只要按要求治疗,这个疾病的预后也是相对良好的。

边缘型人格障碍和抑郁症的区别在于,边缘型人格障碍虽然也会常出现抑郁情绪,但主要表现为长期(超过一年)逐步形成的情绪不稳和冲动,以情绪的不稳定为核心表现,而抑郁症主要表现为相对短期的持续的低落情绪,而不是波动的情绪,以情绪低落为核心表现。边缘型人格障碍和抑郁症均可以表现出自杀观念和行为,由于情绪的不稳定性,边缘型人格障碍可表现为更多的自杀冲动。但两种病都可以得到治疗。

边缘型人格障碍和双相情感障碍均存在情绪的大起大落,区别在于,双相障碍是以阶段性的情绪低落和高涨交替变化为特征,抑郁期表现为情绪低落悲观厌世持续两周以上,躁狂期表现为兴奋话多精力旺盛不需睡眠持续四天以上。边缘型人格障碍的情绪波动往往在一天之内来回变化,更多表现为易怒、烦躁、失控,说崩溃就崩溃,过后会有所好转。此外,双相障碍会比较突然地发病,突然出现持续半个月以上的低落抑郁状态,或者连续四天以上的高涨躁狂状态,情绪的变化较少受到外界影响,而是内在自发地变得持续的低落或者高涨,而边缘型人格障碍是一种常年存在的慢性问题,长期处于一种情绪不稳定的状态,情绪的变化极容易受到外界的影响(比如因为人际关系困扰)。

边缘型人格障碍和抑郁症、双相障碍不同,但是却可以共病,即同时符合两种诊断。也常常和强迫症、焦虑症、物质依赖(酒精、烟草、药物、毒品依赖)共病。这时就需要同时治疗。

边缘性人格障碍的患者长期受着不稳定情绪的折磨,内心混乱而脆弱,承受者巨大的痛苦,但由于在国内诊断和识别的困难,正规心理治疗人员的稀缺,再加上患者和家属对心理治疗的不够重视,最终导致这一疾病没有得到应有的缓解,而患者继续承受着不良情绪的折磨,仍旧常常想着用自残或自杀的方法去解决自己的问题。其实经过正确的识别,坚持就诊,进行全程的心理治疗和药物治疗,边缘型人格障碍完全是一种可治疗可控的疾病。

感谢您的耐心阅读,祝您早日康复!

 作者:哈医大一院心理科陈伟医生

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