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股骨颈骨折

陈献韬 副主任医师 河南省骨科医院 髋部疾病研究治疗中心
2009-07-01 15878人已读
陈献韬 副主任医师
河南省骨科医院

    股骨颈骨折系指股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折,是临床常见病、多发病,各个年龄段均可见,以中老年患者发病率最高。河南省洛阳正骨医院1000例股骨颈骨折病人中,男性470例(47%),女性530例(53%)。50岁以下者女性150例(59.5%),男性102例(40.5%);50~60岁女性150例(59.5%),男性102例(40.5%);60~70岁女性156例(67%),男性77例(33%),70岁以上女性84例(77%),男性25例(23%)河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)髋部疾病研究治疗中心陈献韬

    随年龄增大而男、女的发病率成反比,即年龄愈大,女性发病率愈高。通过对以上股骨颈骨折病人年龄、性别与发病情况的分析,前者不及后者的1/3。这种情况可能为女性骨盆较大,颈干角较小,且女性更年期后,骨质疏松、脆弱性较大等因素有关。

【发病特点】  青壮年人群股骨近端骨结构十分坚强,需要较大的暴力才能发生股骨颈骨折,如交通创伤或高处坠落伤等,骨折一般错位明显,血运损伤亦较重,往往是全身多发损伤的一个组成部分,后期骨折不愈合、股骨头缺血坏死等并发症的发生率较高。偶有因过量负重行走而引起疲劳骨折,如长跑或长途行军等,此类骨折往往有慢性损伤病史,症状不重,骨折线与新生骨痂同时存在,常被误诊为髋部软组织损伤。

老年患者则是本病的高发人群,致伤原因主要包括骨性因素和非骨性因素两类。骨性因素主要是骨的质与量(即骨强度)的下降,此时生物力学性能下降,骨脆性增加,此为骨折的内因;非骨性因素包括步态的异常、肌力下降、神经肌肉平衡功能失调、视力衰退等易跌倒因素。股骨颈脆弱,老年人反应慢,不能迅速调整体位抵消有害应力,使髋部应力集中于股骨颈部,造成骨折。

股骨颈结构中承受应力的内侧骨小梁系统和承受张力的外侧骨小梁系统,在股骨颈交叉中心形成相对薄弱的ward氏三角区。骨质疏松时,骨小梁减少,排列稀疏,ward氏三角区脂肪充填。老年人由于活动减少、代谢减退、内分泌紊乱(尤其见于绝经期后的妇女),常导致股骨近端产生不同程度的骨质疏松,从而导致股骨近端的力学性能下降,轻微暴力即可导致股骨颈骨折。关于股骨颈骨折的发生机制,存在着两种解释:一是跌倒时大粗隆受到直接撞击;二是肢体外旋,股骨头由于前关节囊及髂股韧带牵拉而相对固定,股骨颈向后旋转,后侧皮质撞击髋臼而造成颈部骨折。受伤时多为生活性损伤,常不需要较大的暴力,如由平地滑倒或绊倒、床上或坐椅上跌下,甚至行走时体位扭转等亦可能导致骨折。基于此,本病在老年患者被认为是一种病理性骨折。

股骨颈特殊的解剖关系和血供系统使骨折部位常承受较大的剪应力,从而影响骨折复位和复位内固定后的稳定性。加之骨折时易使血供来源破坏,影响复位和内固定效果,并可能导致骨折不愈合和股骨头缺血性坏死。这些特点造成股骨颈骨折治疗困难、预后欠佳。

【骨折分型】  因研究的角度和侧重点不同,股骨颈骨折有多种分型方法,每种分型方法与其治疗方法的选择和预后评估紧密相关。

(一)按骨折的解剖部位分型

Rockwood(1984)将股骨颈骨折分为头下型、经颈型和基底型,毛宾尧(1992)根据骨折的解剖部位增加一种头颈型,共分为四型:

1.头下型  骨折线完全位于股骨头下,整个股骨颈均在骨折远端,股骨头可在髋臼和关节囊内自由转动(图10-4-1)。这类骨折在老年患者中最为多见,股骨头血供损伤严重,即使圆韧带动脉存在,也只能供给圆韧带凹附近小范围骨质血运;而圆韧带动脉随年龄增长而逐渐退化,甚至闭塞。因此,这类骨折愈合困难,股骨头发生缺血坏死发生率高,预后差。

2.头颈型  即股骨颈斜行骨折(图10-4-2)。由于股骨颈骨折多系扭转暴力所致,故真正的头下型和颈中型均属少见,而多数头下型骨折均带有一块大小不等的股骨颈骨折块,使骨折线呈斜行。此型骨折难以复位,复位后稳定性亦差,对股骨头血供的破坏仅次于头下型。

3.经颈(颈中)型  全部骨折面均通过股骨颈(图10-4-3),实际上此型较少见,特别老年患者中更少见,甚至有学者认为不存在此型。X线显示的经颈骨折往往是一种假象,重复重复摄片时常被证实为头颈型。

4.基底型  骨折线位于股骨颈基地,(图10-4-4)。骨折端血运良好,复位后易保持稳定,骨折容易愈合,预后良好,故有部分学者将其列入转子部骨折。

前三型骨折的骨折线位于髋关节囊内,称囊内骨折;基底型骨折线位于囊外,称囊外骨折。

(二)按骨折线走行分型

Linton于1944年提出这一分型方法。依骨折线与股骨干纵轴垂线所成角度(Linton角)的大小分为三型:角度<30°者为I型(图10-4-5),最稳定;角度在30°~50°之间者为II型,稳定性次之;角度>50°者为III型(图10-4-6),最不稳定。这种分型方法用骨折线的倾斜度来反映所遭受剪应力的大小。

由于股骨头及股骨颈的移位和旋转,往往使骨折线的走行难以判断,对于骨折线倾斜度的测量,拍X线片时都必须将患肢置于内旋位以消除股骨颈前倾角后才可测量,因此术前测量不易准确,故临床多不采用,但仍可作为术后拍片时测量,以便了解骨折的稳定程度,作为对预后的估计,以便采取相应的预防措施。

(三)按骨折段之间的移位方向分型

1.外展型  两骨折段呈外展关系,股骨头处于相对内收位,骨折远端的外上部分嵌插入股骨头内,内侧骨皮质无错位和旋转,颈干角增大。又称嵌插型骨折,位置稳定,关节囊血运破坏较小,预后较好,愈合率最高。

2.中间型  X线正位呈外展嵌插关系,但X线侧位片显示股骨头前屈,与股骨颈形成一个向后的角度,两骨折段在前方形出现分离。骨折位置不完全稳定,实为过渡到内收型的中间阶段。

3.内收型  两骨折段完全错位,股骨头处于外展位,股骨颈因肌肉牵拉而上移,又因下肢重量而外旋,呈内收关系。此种骨折断端极少嵌插,承受剪力大,不稳定,因此多有移位,关节囊血运破坏较大,愈合率最低。

(四)按骨折移位程度分型

Garden于1961年提出这一分型方法,共分为四型。

I型:股骨颈不完全骨折,即“外展型”或“嵌插型”骨折,远骨折端稍外展外旋,X线片示股骨颈上缘酷似嵌插的假象,而内侧头颈交界处骨小梁呈青枝形弯曲(图10-4-7),股骨头呈内收并后倾。此型骨折无移位,近端保持良好血运,骨折容易愈合,预后好,但如不小心保护将成完全性骨折。此型骨折最大的特点在于初次就诊时症状不典型,X线片表现隐匿,极易误诊,一般骨盆平片不易确诊,有时在患髋轴位片上可看到可疑征象,结合临床检查,宜建议患者先卧床休息2~3周,复查X线片或结合CT、MRI检查方能明确诊断。(图10-4-8、图10-4-9、图10-4-10;图10-4-11)

II型:完全骨折无移位或轻度移位(图10-4-12)。若为头下骨折,仍有愈合可能,但头坏死变形常有发生。若为经颈及基底型,则骨折愈合容易,头坏死率较低。

III型:股骨颈完全骨折部分移位,多见远端向上移位或远端的下角嵌顿在近端断面,形成股骨头外展并内旋,颈干角变小(图10-4-13)。

IV型:骨折端完全移位,远折端充分外旋并上移,两骨折端完全分离,股骨头位置可正常,此型关节囊、滑膜严重损伤,其中血管也易损伤,造成股骨缺血性坏死(图10-4-14)。如暴力较大股骨颈后缘可出现碎骨块,还可持续外旋,股骨颈后侧骨质因压缩而见缺损。Connolly等认为股骨颈后侧粉碎骨折块对骨折的稳定和预后有重要影响,并对治疗方法的选择有决定性意义。

(五)其他分类法

1.按骨折原因  可分外伤性及病理性股骨颈骨折(如股骨颈原发或转移性骨肿瘤骨髓炎、骨结核、骨纤维异样增殖症及甲状腺功能亢进症等)、医源性股骨颈骨折(如先天性髋关节脱位复位用力不当、慢性骨髓炎不恰当地摘除大块死骨等均可造成骨折)。

2.按骨折发生的时间  新鲜及陈旧性股骨颈骨折。后者包括伤后时间超过3周或经治疗而未愈合者。

【诊断】

(一)症状

老年人外伤后诉说髋部疼痛,不敢站立和行走,应首先考虑到有股骨颈骨折的可能。

(二)体征

肢体的功能障碍,虽不同类型而有很大差异,但都有程度不等的功能受限。一般股骨颈骨折后多不能站立行走,起坐也多受限。但无移位的线形或嵌插型骨折,伤后尚可或勉强行走或骑自行车。特别是疲劳性骨折,尚能坚持较长时间的劳动。因此对此类骨折应特别注意,以免误诊而使无移位的稳定型变为移位的不稳定型骨折,而增加治疗的难度和预后的不良。

肿胀在不同类型的股骨颈骨折中,差异很大。关节囊内骨折,因有关节囊和丰厚肌肉包绕,多无明显肿胀和瘀斑,有些可在腹股沟中点出现小片瘀斑;外展嵌插型骨折也无明显肿胀;股骨颈基底部骨折,多有明显肿胀,甚或可沿内收肌向下出现大片瘀血斑。

畸形在不同类型的股骨颈骨折中,差异也很大。无移位骨折、外展嵌插型骨折和疲劳性骨折的早期,均无明显畸形。而有移位的内收型骨折和股骨颈基底部骨折,多有明显畸形。患肢多呈外旋畸形,股骨颈底部骨折外旋畸形尤甚,外观足可倒于床面;大粗隆部高凸明显,有程度不等的大腿内收和肢体短缩畸形。

腹股沟中点部的压痛,大粗隆部的叩击疼,沿肢体纵轴的推、顶、叩击、扭旋等的疼痛和大腿滚动试验阳性,为股骨颈各型骨折所共有。特别是无移位的线形、嵌插型和性骨折的主要临床表现。即是其它体征包括X线检查暂时还不支持,也应严密观察并按股骨颈骨折处理,以免误诊延误治疗时机,影响治疗效果和预后。

(三)影像学检查

拍摄患髋正侧位X线片一般能确诊股骨颈骨折。观察X线片应注意股骨头的旋转及其程度;外后方有无蝶形骨片,其大小、位置,髋关节有无病变,有无骨质疏松及其程度;X线侧位片上应注意有无骨折端错位、张开、碎片及骨皮质有无皱褶等情况。但有些无移位的骨折伤后立即拍片X线片并不能显示骨折线,2周~3周后骨折端部分骨质吸收,骨折线才清楚地显示出来。因此,凡临床上怀疑股骨颈骨折,虽然患髋X线片上暂时未见骨折线者,仍应按骨折处理,卧床2周~3周后拍片复查。主张初次拍片时加拍骨盆平片,以与健侧进行对比,可疑骨折最好行CT、MRI,一般不易漏诊。另一种容易漏诊的情况见于多发损伤,常发生于青壮年患者,由于股骨干骨折等一些明显损伤掩盖了股骨颈骨折的症状,因此对此类病人一定要注意髋部检查(图10-4-15),我们主张常规行骨盆平片检查。

(四)诊断与鉴别诊断

临床上应注意与股骨粗隆间骨折和髋关节脱位相鉴别(见表10-4-1)

 

股骨颈骨折

粗隆间骨折

髋关节脱位

高发年龄

老  年

儿  童

青壮年

致伤暴力

不  大

不  大

较  大

患髋肿胀情况

不明显

较严重

明  显

瘀血斑

无,或腹股沟中点有小

片瘀血斑

腹股沟或臀后可有大片瘀血斑

 

畸  形

轻度外旋、短缩畸形可

改变

外旋较大,可达90°,

短缩不多,畸形可改变

畸形明显,患肢弹性固定,畸形不能改变

预  后

尚好

良  好

较   好

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

表10-4-1

【治疗】  股骨颈骨折治疗方法比较复杂,应根据骨折类型、移位情况和时间长短,以及患者的年龄、全身情况等,全面考虑以选定最佳治疗方案。

(一)新鲜无移位骨折的治疗

新鲜无移位及外展嵌插型股骨颈骨折属于稳定骨折,卧床休息辅以患肢牵引是应用已久的传统疗法。患足穿丁字鞋,防止外旋,患肢适当外展,防止骨折继续变位。同时嘱病人不盘腿、不侧卧、不下地,6周~8周后可扶双拐不负重下床活动。以后每1~2个月拍X线光片复查一次,至骨折坚固愈合、股骨头无缺血坏死现象时,始可弃拐负重行走,一般约需4~6个月。笔者在临床中体会到,在卧床期间少数病人发生骨折错位,因而主张早期经皮穿针内固定治疗,可到达早期活动、防止骨折再错位及骨不愈合、避免卧床并发症,利多弊少。

(二)新鲜移位骨折的治疗

1.正复  内收型股骨颈骨折临床最为常见,移位明显,不愈合及股骨头坏死率都很高,因此,只要全身情况许可,应力争尽早正复固定。置患肢于外展30°中立位、膝下垫枕使髋、膝关节屈曲30°~40°,行股骨髁上骨牵引5天~7天,摄X线复查,若骨折移位矫正满意,无特殊禁忌症,可采用手法正复、空心钉内固定术;经牵引仍难以复位者则考虑切开复位内固定和/或带血管蒂或带肌蒂植骨术;高龄、头下型股骨颈骨折患者,可行下肢皮牵引临时制动、减轻疼痛,行人工关节置换术以规避股骨头坏死,早期下床活动,提高患者生活质量。

(1)牵拉推挤外展内旋正复法:一助手按压两髂前上棘固定骨盆,一助手持小腿下段顺势牵拉。术者站于患侧以手掌根部向下推挤大粗隆部,同时牵拉小腿之助手在保持牵拉力下,逐步使患肢外展、内旋,即可复位。若有向前成角错位,可在牵拉下稍抬高患肢,或术者向后按压腹股沟部以矫正远折断向前错位(图10-4-16)。

(2)屈曲提牵内旋外展正复法:一助手按压两髂前上棘固定骨盆,术者站于患侧,一手持小腿下段,将另一前臂横置腘窝部,使膝、髋关节屈曲60°~90°位,然后用力向前提牵,同时将大腿内旋、外展逐步伸直,即可复位      (图10-4-17A、B)。

股骨颈骨折仅向外上错位者,可采用第一种手法复位,若有向前成角突起错位者,可采用后一种正复方法复位。

2.复位评价标准  多用Garden对线指数(图10-4-18)判断复位,即根据正侧位X线片,将复位结果分为四级。正常正位片上股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁呈160°交角,侧位片上股骨头轴线与股骨颈轴线呈一直线(180°)。

Ⅰ级复位,正位呈160°,侧位呈180°;

Ⅱ级复位,正位155°,侧位180°;

Ⅲ级复位,正位<150°,或侧位>180°;

Ⅳ级复位,正位150°,侧位>180°。

若髋正位像上角度<160°表明不可接受髋内翻,而>180°表明存在严重髋外翻;若侧位像,仅允许<20°变化范围,如果股骨头前倾或后倾>20°范围,说明存在不稳定或非解剖复位。由于髋关节匹配不良,将导致头缺血坏死级骨关节炎发病率增高。Garden等报道的500例中,Ⅰ~Ⅱ复位级者,仅26%发生股骨头塌陷,而Ⅲ级者65.4%,Ⅳ级者100%发生股骨头塌陷。

要特别注意股骨颈内侧骨皮质的连续性和完整性,正位片显示其解剖复位或远折断稍向内移,内侧骨皮质托住近折断的内侧骨皮质,则恢复了内侧骨皮质的支撑作用,消除了剪应力,再加上合适的内固定,则更趋稳定,使骨折的愈合增加;反之,则没有消除剪应力,完全依赖内固定的作用,易导致失败,骨折持续错位而终至不愈合。

3.内固定器材  股骨颈骨折固定方法多达数十种,归纳起来有四类:

(1)三翼钉内固定:为众所熟悉的传统方法,1929年Smith-Petersen创制,因而命名为Smith-Petersen钉,为提高股骨颈骨折的疗效曾做出重大贡献,被沿用半个多世纪之久。但这种单根针在接骨的力学效能上不能持久,对有移位的股骨颈骨折失败率达90%,不愈合离达30%左右,头坏死率20%以上。此外,对头下型骨折固定不牢;由于需锤击进入,对股骨颈残存血供尤其是粉碎性型骨折构成巨大损害。此钉目前应用已不多。

(2)滑移式钉板固定装置类:滑移式固定原理是20世纪40年代提出的,第一个被较多采用的滑移式钉板由1955年Pugn设计。此类装置由固定钉与一带柄的套筒两部分组成,固定钉可在套筒内滑动,当骨折面吸收时,钉向套筒内滑动缩短,能始终保持折断稳固地嵌紧,有助于骨生长愈合和早期负重。使用这种装置时,须注意套筒的长度不能超过骨折线,否则骨折近端没有足够的滑动余地,影响折断嵌插。此类固定器材的损伤难度及手术创口均较大,股骨头坏死率较高,也不适合于严重的骨质疏松病人。目前Richard钉应用较广,但主要适用于股骨颈基底部骨折及粗隆间骨折。

(3)多钉固定类:受单钉固定原理的启发,多钉固定以其突出的优点逐渐取代单钉类固定,有些多钉固定至今仍在临床应用,如Moore针、Deyyely钉、Knowles钉、Neufeld钉、斯氏钉、三角钉、易折钉(图10-4-19)等。多钉的布局在生物力学上有明显优势,且直径细,操作方便,可透视下经皮穿针,减少了损伤和感染的机会,在年老体弱多病者比较安全。缺点是在不稳定型骨折、复位及固定不理想时及骨质疏松患者容易发生退钉、断钉,甚至豁出股骨颈、穿入盆腔,造成骨折不愈合或局部滑囊炎、钉尾部组织感染等并发症。

(4)加压内固定类:河南省洛阳正骨医院发明了自动加压鳞纹钉内固定系统,鳞纹钉钉体为正三棱体,即其横断面为等边三角形,钉体前部具有鳞状纹,鳞纹钉的尾部开置有螺孔;打拔器由手柄、杆体和杆体前端的螺柱构成,螺柱的直径与鳞纹钉尾部的螺孔吻配(图10-4-20)。鳞纹钉固定骨折断端后,在骨质中只会向前移动,不后退,防旋转,对骨折断端产生自动加压作用。在骨折愈合后或在需要时由打拔器将其取出,无需二次手术,减少了手术损伤,并使骨折术后股骨头坏死的发生率降低。较单钉类固定在固定效果、可操作性、易推广性方面有明显优势,一度成为股骨颈骨折内固定的主流模式,但由于钉体细小、骨折愈合后不易取出等原因而逐渐少用。

上世纪80年代,AO内固定学会设计了空心加压螺纹钉,主要优点在于:第一、手术器械设计合理,通过导向器准确定位,三枚空心钉呈三角形平行进入,使骨折面获得均匀一致的应力,拧紧螺钉后,骨折面可充分加压,有利于骨折愈合;第二、术后骨折端吸收产生间隙时,钉的无螺纹部分向外滑动,始终保持骨折端接触。空心钉固定基本解决了股骨颈骨折的愈合问题,已被广泛认为是股骨颈骨折内固定的优先选择。

上世纪90年代,国内学者发明了双头螺纹加压钉,特点是采用差动螺纹进行加压,前端螺纹螺距长,螺牙高而薄,不易从股骨头滑出;尾部采用双线螺纹,减少了对骨皮质的压强,增加了抗拉力和稳定性;前后螺纹均开有切削刃,成为自攻螺钉。所需器械少,操作简单,并设计有专用螺钉进退器等辅助器械,可避免进钉时的摇晃、松动。该钉在初始加压方面显示了良好优势,但后期骨折端吸收时由于两端均有螺纹,而不能相应自动滑动加压,造成折断分离,不利于骨折愈合;若钉尾退出,即表现处单头加压钉的作用(图10-4-21)。该钉目前已渐少用。

4.手术方法

(1)手法整复经皮穿针空心加压钉固定操作方法:局部麻醉或连续硬膜外麻醉下,两助手分别于腋窝、踝部对抗牵引,将患肢固定于外展约20°~30°,内旋15°位,作轻手法牵引复位,要求尽量解剖复位并经C形臂/G形臂X射线机透视下证实骨折复位满意后,用克氏针标记出股骨头与股骨干处进针位置方向标志线,在大粗隆下3.0cm~4.0㎝处沿股骨颈压力骨小梁上缘方向,向股骨头钻入一枚直径约2.5mm导针且与股骨颈轴线及前倾角平行。利用平行导向器将其余2枚导针打入,3枚钉成等腰倒三角形分布。确定导针位置良好时,沿导针切开皮肤1cm,测量空心钉长度,用空心钻头沿导针进行扩孔,攻丝后拧入合适长度的螺钉,并确保螺钉头端位于关节面下1㎝左右。由于空心钉加压后会使骨折断端间隙消失,为防止钉端突出股骨头软骨面,一般需在此长度上减去5㎜。

手法整复经皮空心钉固定术具有以下优点:

1)创伤小,属于微创手术,股骨粗隆外侧仅有三个长约1㎝伤口,不影响外观,病人易于接受。空心钉经导针导入,导针位置调整好后,空心钉一次固定成功,不会因为反复置钉而造成骨质损伤,进而增加股骨头坏死的发生率。

2)手术时间短,术中采用G型臂或C型臂X线透视机透视下打入导针,手术时间为20min~60min。如果采用G型臂透视,大多数导针可以一次打入成功,手术时间短,减少放射量。

3)固定可靠,三枚空心钉三角形固定骨折,钉头加深加宽螺纹可更好把持骨质,钉尾有垫片防止钉尾陷入骨质,加压及固定效果明显。

4)手法复位,经皮固定,对局部及全身损伤都很小,也使身体较差的病人可以接受此手术治疗。因此,手法整复经皮空心钉内固定技术是一种比较理想的股骨颈骨折固定方法,效果满意,值得推广使用。

(2)切开复位内固定

1)单纯切开复位空心钉内固定:取外侧切口Watson-Jones入路切开皮肤皮下和阔筋膜,剥离并向前牵拉股外侧肌、向后牵开臀中肌,显露髋关节囊,切开关节囊,直视下复位骨折。骨折满意复位以后可插入导针做临时固定,透视下检查复位以后的位置,然后行空心钉内固定。早期良好的复位可使因牵拉或扭曲而闭合的某些支持带内的血管得以开放,而牢固的内固定有利于股骨头血运重建。有学者认为股骨颈骨折术后8h以内复位者血管损伤小,骨折愈合率高;亦有人认为骨折短缩移位明显的患者应先行牵引,若在短缩移位没有纠正的情况下手术则往往适得其反,影响术后折端的稳定性,骨折愈合及内固定失效率反而增加。

2)切开复位空心钉内固定带带旋髂深血管蒂髂骨瓣植入术:取仰卧位,患侧臀下垫枕抬高45°,作改良Smith-Petersen切口,切口上1/2沿髂嵴前缘、髂前上棘、腹股沟韧带至接近股动脉搏动处,切口下半部沿股动脉向远侧延伸。先在腹股沟韧带与股动脉交界处切断腹股沟韧带,于其深层寻找旋髂深动、静脉血管束。沿上半部切口方向切开腹外斜肌腱膜,分离附着于腹股沟韧带上缘的腹内斜肌和腹横筋膜,自血管束始发处循行向外上缘分离,结扎沿途分支直至髂前上支内侧,一般血管蒂长约8㎝~10㎝。在髂前上棘内下约20cm处找到股外侧皮神经,其走行多与旋髂深血管束交叉,注意勿损伤。在距髂前上棘后方6㎝处,分出数支穿支进入髂骨。以此血管束为蒂,设计取骨范围,一般取5.0cm×1.5cm×1.5cm全层骨块,保留血管束周围的髂肌和骨膜。观察切取的带血管蒂髂骨块血供,可见不断有鲜血溢出,暂用湿纱布包裹待用。辨明阔筋膜张肌和缝匠肌之间的肌间隙,结扎穿行于其间隙中的旋股外侧动脉升支,以减少出血,再充分牵开阔筋膜张肌与缝匠肌,显露股直肌在髂前下棘起点,将其切断向下翻转,显露关节囊。“T”字形切开关节囊,显露股骨颈骨折端。直视下复位,复位满意后维持患肢外展15°,内旋10°~15°,X线机监视下打导针:于股骨大粗隆下1.5cm和2.5cm处,通过股骨距压力骨小梁和张力骨小梁向股骨头方向各钻入一枚导针,直达股骨头软骨下0.5cm处,顺导针旋入长度适合的加压空心螺纹钉二枚。再在骨折端开槽,使槽之长轴与股骨颈长轴平行,将带旋髂深血管蒂髂骨块嵌入骨槽内,注意勿使血管蒂扭转和受压,逐层缝合切口。术后患肢适度抬高,抗生素预防感染,锻炼股四头肌,防止下肢深静脉血栓形成。术后2周拆线,定期X线照片复查,观察骨折端及骨瓣愈合情况,以及股骨头情况,骨折骨性愈合后拔出空心螺纹钉。

有动物实验报告:头下骨折后股骨头血流减少83%,颈中骨折则减少52%,股骨头坏死发生率以头下骨折为最高,颈中其次。故们把头下型、颈中型,以及陈旧性青壮年颈骨骨折作为手术的适应证。们的体会是,只要无明确的禁忌证,就要尽早手术,术中关节囊要充分切开,关节中内的积血要彻底冲洗,清除干净,彻底止血,充分减压,嵌入骨块时不能有软组织嵌入,若骨块嵌入不稳,可使用一枚细螺纹钉固定之。术后患肢垫高,以利血液回流,进行股四头肌功能锻炼,以防止下肢静脉血栓形成。

(三)陈旧性股骨颈骨折的治疗

骨折时间已超过3周;或经过早期治疗,骨折未愈合;或虽然骨折愈合,但股骨头又发生缺血坏死、塌陷等,均按陈旧性骨折处理。应根据不同的病理变化、病人年龄、全身情况、工作性质等选择转子间截骨术、转子下截骨术、股骨头切除转子下外展截骨术,人工股骨头或全髋置换术;尤其对青壮年陈旧性股骨颈骨折可开放复位内固定+带血管蒂(或肌蒂)骨瓣移植治疗。

(四)人工髋关节置换术

对骨折端显著移位、远端极度上移、外旋、与近端失去联系,或骨折端有严重粉碎、破溃、压缩,尤其是头下型者,其血供条件最着,股骨头极易坏死的55岁以上的病例,宜行人工股骨头置换术。

【述评】

(一)股骨颈骨折的误诊问题

因青壮年股骨颈骨折致伤暴力大,受伤当时多合并颅脑损伤、胸腹部损伤、股骨或小腿开放性骨折,髋部肌肉丰厚,股骨颈骨折的典型症状被掩盖;或中老年患者受轻微外力,如摔倒、体位扭转等原因,引起腰、髋部酸困不适,往往容易误诊为肌肉、韧带扭伤或腰椎间盘突出症;还有部分病例受伤时股骨症状明显,X线片仅局限于股骨中下段,忽略了骨盆平片或股骨全长片的检查,待股骨骨折处理后,甚至患者出院以后股骨颈骨折的症状方表现出来,往往为时已晚,酿成医疗事故(图10-4-22A、B、C、D)。另外,因股骨颈骨折的隐匿性,部分门诊病人,特别是经济困难的患者,初次X线片未见明显骨折征象,未能及时复查CT或X线检查,待大量活动后髋部疼痛不适,再次行X线检查,骨折已明显错位,给治疗、预后带来严峻挑战。

我们的体会是合并股骨骨折的多发骨折患者,一定要常规拍摄骨盆平片及股骨全长正侧位片,必要时行骨盆、髋关节CT检查,对于门诊病人一定嘱其2~3周后来院复查,以免漏诊。

(二)股骨颈骨折内固定器械的置入

Van Amdelercke和Rubin等用生物力学方法比较了4种内固定物:三刃钉、滑钉或钉板、加压单钉和加压多钉后认为3枚加压螺钉的抗压、抗张度及抗扭转能力均在其他3种固定之上。Mccutchen通过对比4种内固定物治疗股骨颈骨折,3枚加压螺钉治疗股骨颈骨折骨折不愈合率仅1.8%,术后头坏死率为11%,治疗效果明显优于其他治疗方法。实验结果表明,3钉呈倒三角形布局,即采用股骨头上部2钉,下部1钉的组合方式,固定效果最优。因为影响股骨头固定的主要因素是拉应力,所以在股骨颈上部应力区内适当多布置进钉,在股骨处平行力线1枚拉力螺钉加压固定,其符合力学原理,内固定牢固性增加。股骨头的固定依靠螺钉螺纹在股骨头的骨小梁中的把持力。

(三)股骨颈骨折的预后

1.影响股骨颈骨折愈合的因素

股骨颈骨折愈合较慢,平均需5~6个月,而且不愈合率较高,平均为15%左右。骨折不愈合的原因很多,除骨折本身原因,如类型、移位和营养血管损伤程度等因素外,手术时间、复位、内固定的质量、患者年龄、全身状况、负重时间和术后护理是否恰当等因素,都可影响骨折的愈合。

股骨骨折不愈合在临床上表现为患髋疼痛、无和,不敢负重。在X线片上表现为:骨折线清晰可见;骨折线两侧骨质内囊性变;部分病人骨折线虽然看不见,但在连续拍片时可见股骨颈继续吸收变短,以致内容物突入髋臼;股骨头变位,内倾角增加,颈干角变小。

已发现有不愈合征象的病人,经过适当保护和处理,如减少患肢活动,限制患肢负重、服用补肝肾接骨续筋药物等,骨折仍有愈合可能。

2.股骨颈骨折术后股骨头缺血坏死

股骨头缺血坏死是股骨颈骨折常见而且严重的并发症,无论骨折是否愈合,均可发生头坏死。坏死率一般为20%~35%。随着治疗的进展,骨折愈合率可达90%以上,但头缺血坏死率至今无明显下降,成为决定预后的主要问题。坏死范围可能累及股骨头大部分或一小部分。初期多发生在股骨头的外上方,该部骨质与周围骨质相比,表现为骨质致密,骨小梁不清晰。因为供给股骨头外上方部分血运的动脉在骨折过程中最易受伤,而且此处是股骨上端的主要负重点。所以坏死首先表现在股骨头的外上方。其他无血运障碍的区域,伤后因废用性骨质吸收而表现为骨质疏松,坏死区保持相对致密。区别与周围骨质分离或因受压而变扁塌陷,甚至碎裂。股骨头坏死出现时间最早在伤后2~3个月,最近可达4年。一般认为术后继续观察时间不得少于两年。以长时间的保护(不负重或减少活动),坏死骨质可能经过血管再生的替代作用,逐渐恢复。

股骨头是否会缺血坏死,主要决定于股骨头血管的破坏程度和侧支循环的代偿能力。股骨头外上方的血运主要靠来自关节囊的血管。无移位的线状骨折或移位很少的嵌插骨折,虽然骨干滋养血管中断,但来自关节囊的血运无恙,也不致发生头坏死。头下型、头颈型及经颈(颈中)型骨折移位较多者,以上两条血管都遭到破坏,因此坏死率较高。

3.股骨颈骨折愈合后的内固定的留舍

对年轻股骨颈骨折患者,骨折愈合后内固定钉的留舍问题一直存在争议,有学者认为取出固定钉能减轻股骨头内压力,同时结合钉道自体骨移植或骨形态发生蛋白(BMP),可有利于股骨颈的自身修复,强化股骨颈力学结构;反对者则认为,空心钉对股骨颈力学结构干扰不大,反而起到支撑作用,能够预防骨折修复后再负重造成的塌陷危险。我们的体会倾向于保留股骨颈空心钉,尤其对于年龄大的患者保留内植物,利大于弊。(图10-4-23A、B)

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陈献韬 副主任医师

河南省骨科医院 髋部疾病研究治疗中心

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