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陈兴国 三甲
陈兴国 副主任医师
南京市第一医院 风湿免疫科

2.白塞病诊断和治疗指南


 白塞病(Beheets diseaseBD)又称贝赫切特病、口一眼一生殖器三联征等。是一种慢性全身性血管炎症性疾病,主要表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害,也可累及血管、神经系统、消化道、关节、肺、肾、附睾等器官,大部分患者预后良好,眼、中枢神经系统及大血管受累者预后不佳。  本病在东亚、中东和地中海地区发病率较高,又被称为丝绸之路病。好发年龄为1640岁。男性患者血管、神经系统及眼受累较女性多且病情重。 2临床表现  本病全身各系统均可受累。有时患者需经历数年甚至更长时间才相继出现多种临床症状和体征。  2.1 口腔溃疡:几乎100%患者均有复发性、痛性口腔溃疡(ADhthous ulceration,阿弗他溃疡),多数患者为首发症状。溃疡可以发生在口腔的任何部位,可为单发,也可成批出现,圆形或椭圆形,边缘清楚,深浅不一,底部有黄色覆盖物,周围为一边缘清晰的红晕,大约12周后自行消退而不留瘢痕。  复发性口腔溃疡是诊断本病的最基本必备症状。  2.2生殖器溃疡:约75%患者出现生殖器溃疡,病变与口腔溃疡基本相似,但出现次数少。溃疡深大,疼痛剧,愈合慢。受累部位为外阴、阴道、肛周、宫颈、阴囊和阴茎等处。有患者可因溃疡深而致大出血。  2.3眼炎:约50%患者有眼炎,双眼各组织均可累及。表现为视物模糊、视力减退、眼球充血、疼痛、畏光流泪、异物感、头痛等,致旨率可达25%,是本病致残的主要原因。最常见的眼部病变为色素膜炎(uveitis),可伴有或不伴有前房积脓,后葡萄膜炎和视网膜炎可影响视力。  2.4皮肤病变:皮损发生率高,可达80%。98%,表现多种多样,有结节性红斑、脓疱疹、丘疹、痤疮样皮疹等。同一患者可有一种以上的皮损。特别有诊断价值的皮肤体征是结节红斑样皮损和对微小创伤(针刺)后的炎症反应。  2.5神经系统损害:又称神经白塞病,可有多部位受累,发病率约为5%~50%,少数(5)可为首发症状。中枢神经系统受累较多见,可有头痛、Homer综合征、假性球麻痹、癫痫、无菌性脑膜炎、视乳头水肿、偏瘫、失语、截瘫、感觉障碍、精神异常等。周围神经受累较少,表现为四肢麻木无力、周围型感觉障碍等。神经系统损害患者多数预后不佳,脑干和脊髓病损是本病致残及死亡的主要原因之一。  2.6消化道损害:又称肠自塞病,发病率为10%一50%。从口腔到肛门的全消化道均可受累,溃疡可为单发或多发。严重者可有溃疡穿孔,甚至可因大出m等并发症而死亡。 2.7血管损害:本病的基本病变为血管炎,全身大小血管均可累及,约10%~20%患者合并大中血管炎,是致死致残的主要原因。动脉壁的弹力纤维破坏及动脉管壁内膜纤维增生,造成动脉狭窄、扩张或产生动脉瘤,临床出现相应表现。静脉系统受累较动脉系统多见。25%左右患者发生表浅或深部的血栓性静脉炎及静脉血栓形成,造成狭窄与栓塞。  2.8肺部损害:肺部损害发生率较低,但大多病情严重。肺动脉瘤体破裂时可形成肺血管一支气管瘘,致肺内出血;肺静脉血栓形成可致肺梗死;肺受累时患者有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等。大量咯血可致死亡。  2.9其他:半数左右的患者有关节症状,表现为局限性、非对称性关节炎。人类白细胞抗原(HLA)B27阳性患者可有骶髂关节受累,出现与强直性脊柱炎相似表现。肾脏、心脏损害较少见。附睾炎发生率不高但较具特异性。妊娠可使多数患者病情加重,可有胎儿宫内发育迟缓,产后病情大多加重。  3诊断要点  3.1临床表现:病程中有医生及患者观察和记录到的复发性口腔溃疡、眼炎、生殖器溃疡以及特征性皮肤损害,另外出现大血管或神经系统损害高度提示白塞病的诊断。  3.2实验室检查:无特异性实验室检查异常。活动期可有红细胞沉降率增快、c反应蛋白升高;部分患者冷球蛋白阳性。  HLAB5阳性率较高,与眼、消化道病变相关。  3.3针刺反应试验(pathergy test):用20号无菌针头在前臂屈面中部斜行刺入约05 cm沿纵向稍作捻转后退出,2448h后局部出现直径>2 mm的毛囊炎样小红点或脓疱疹样改变为阳性。此试验特异性较高且与疾病活动性相关,阳性率约60%~78%。静脉穿刺或皮肤创伤后出现的类似皮损具有同等价值。 3.4特殊检查:神经白塞病常有脑脊液压力增高,白细胞数轻度升高。急性期磁共振成像(MRI)的检查敏感性高达965%,可以发现在脑干、脑室旁白质和基底节处的增高信号。慢性期MRl检查时应注意与多发性硬化相鉴别。  胃肠钡剂造影及内窥镜、血管造影、彩色多普勒检查有助诊断病变部位及范围。肺x线片可表现为单或双侧大小不一的弥漫性渗出或圆形结节状阴影,肺梗死时可表现为肺门周围的密度增高的模糊影。高分辨率cT或肺血管造影、同位素肺通气艟注扫描等均有助于肺部病变诊断。  3.5诊断标准:本病诊断主要根据临床症状,应注意详尽的病史采集及典型的临床表现。目前较多采用国际白塞病研究组于1989年制定的诊断标准,见表1。 表1白寨病国际诊断(分类)标准  临床表现          定义  反复口腔溃疡 由医生观察到或患者诉说有阿弗他溃疡。1年内反复发作至少3次 加以下任何2项  反复外阴溃疡  由医生观察到或患者诉说外阴部有阿弗他溃疡或瘢痕  眼病变             前和()后色素膜炎、裂隙灯检查时玻璃体内有细胞出现或由眼科医生观察到视网膜血管炎  皮肤病变         由医生观察到或患者诉说的结节性红斑、假性毛囊炎或丘疹性脓疱;或未服用糖皮质激素的非青春期患者出现痤疮样结节 针刺试验阳性  试验后2448 h由医生看结果    有反复口腔溃疡并有其他4项中2项以上者,町诊断为本病。上述表现需除外其他疾病。 其他与本病密切相关并有利于诊断的症状有:关节痛或关节炎、皮下栓塞性静脉炎、深部静脉栓塞、动脉栓塞和()动脉瘤、中枢神经病变、消化道溃疡、附睾炎和家族史。 应用标准时注意:并非所有白塞病患者均能满足上述标准,国际白塞病研究组的标准不能替代具体患者的临床诊断。  3.6鉴别诊断:本病以某一系统症状为突出表现者易误诊为其他系统疾病。以关节症状为主要表现者,应注意与类风湿关节炎、赖特(Reiter)综合征、强直性脊柱炎相鉴别;皮肤黏膜损害应与多形红斑、结节红斑、梅毒、Sweet病、StevensJohnson综合征、寻常性痤疮、单纯疱疹感染、热带口疮(spme)、系统性红斑狼疮、周期性粒细胞减少、艾滋病(AIDs)相鉴别;胃肠道受累应与克罗恩病(cmhn)和溃疡性结肠炎相鉴别;神经系统损害与感染性、变态反应性脑脊髓膜炎、脑脊髓肿瘤、多发性硬化、精神病相鉴别;附睾炎与附睾结核相鉴别。  4治疗原则及方案  本病目前尚元公认的有效根治办法。多种药物均可能有效,但停药后易复发。治疗的目的在于控制现有症状,防治重要脏器损害,减缓疾病进展。治疗方案依临床表现不同而采取不同的方案。  4.1一般治疗  急性活动期应卧床休息。发作间歇期应注意预防复发,如控制口、咽部感染,避免进食刺激性食物,伴感染者可行相应的治疗。 4.2局部治疗  口腔溃疡可局部用糖皮质激素膏、冰硼散、锡类散等,生殖器溃疡用l5000高锰酸钾清洗后加用抗生素软膏;眼部损害需眼科医生协助治疗,眼结、角膜炎可应用糖皮质激素眼膏或滴眼液,眼色素膜炎须应用散瞳剂以防止炎症后粘连,重症眼炎者可在球结膜下注射糖皮质激素。  4.3全身药物治疗  4.3.1 非甾体抗炎药(NsAIDs)  具消炎镇痛作用,对缓解发热、皮肤结节红斑、生殖器溃疡疼痛及关节炎症状有一定疗效。多种NsAIDs可供选用(见类风湿关节炎治疗)。  4.3.2秋水仙碱(colchicine)  可抑制中性粒细胞趋化,对关节病变、结节红斑、口腔和生殖器溃疡、眼色素膜炎均有一定的治疗作用,常用剂量为05 mg,每日23次。应注意肝肾损害、粒细胞减少等不良反应。  4.3.3沙利度胺(tllalidomide)  用于治疗口腔、生殖器溃疡及皮肤病变。剂量为2550mg肷,每日3次。妊娠妇女禁用,可导致胎儿畸形(详见强直性脊柱炎用药),另外有引起神经轴索变性的不良反应。 4.3.4氨苯砜(dapsone)  具有抑菌及免疫抑制作用,抑制中性粒细胞趋化。用于治疗口腔、生殖器溃疡,假性毛囊炎,结节红斑。常用剂量100m州。不良反应有血红蛋白降低、肝损害、消化道反应等。 4.3.5糖皮质激素  根据脏器受累及病情的严重程度酌情使用,突然停药易导致疾病复发。重症患者如严重眼炎、中枢神经系统病变、严重血管炎患者可静脉应用大剂量甲泼尼龙冲击,1000 m/d35 d1个疗程,与免疫抑制剂联合效果更好。长期应用糖皮质激素有不良反应(见系统性红斑狼疮用药)。  4.3.6免疫抑制剂  重要脏器损害时应选用此类药,常与糖皮质激素联用。此类药物不良反应较大,用药期间应注意严密监测。  4.3.6.1硫唑嘌呤(azathioDneAzA):是白塞病多系统病变的主要用药。用量为225mg·kg--·d一,口服。可抑制口腔溃疡、眼部病变、关节炎和深静脉血栓,改善疾病的预后。停药后容易复发。可与其他免疫抑制剂联用,但不宜与干扰素一q联用,以免骨髓抑制。应用期间应定期复查血常规和肝功能等。  4.3.6.2 甲氨蝶呤(meotrexateMTx):每周7515 mg,口服或静脉注射。用于治疗神经系统、皮肤黏膜等病变,可长期小剂量服用。不良反应有骨髓抑制、肝损害及消化道症状等。南京市第一医院风湿免疫科陈兴国


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