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转载 腹腔镜阑尾切除,不止是微创

陈新桂 主治医师 揭阳市人民医院 普通外科
2016-04-14 652人已读
陈新桂 主治医师
揭阳市人民医院

阑尾炎难诊断揭阳市人民医院普通外科陈新桂

阑尾炎是外科常见病,以青年最为多见,男性多于女性,临床上急性阑尾炎较为常见,发病率在千分之一左右,外科手术切除是治疗阑尾炎的有效手段。

   现代医学技术飞速发展,但阑尾炎的诊断仍然是基于100年前麦克伯尼医生提出的理论,其诊断依旧高度依赖于症状和查体。急性阑尾炎的典型临床表现是逐渐发生的上腹部或脐周围隐痛,数小时后腹痛转移至右下腹部。查体以右下腹脐与髂前上棘连线中外三分之一处压痛为主。该现象最早由麦克伯尼医生描述,因此这一压痛点被称为“麦氏点”。


 阑尾在胚胎发育过程中要在腹腔内经过旋转和下降,最终到达右下腹的位置。因此每个人的阑尾位置高低不同,症状和查体都会有区别。少数位置偏低的阑尾位于盆腔,疼痛位置偏低靠近中线,症状上甚至以腹泻和睾丸疼痛起病,临床上较难判断。


 即便是阑尾在正常高低的位置,症状也是千差万别。由于阑尾只是根部与盲肠相连,比较固定,而头端的位置不固定,前后左右皆有可能。对于部分后位阑尾的患者,阑尾炎的疼痛不明显,有时候会有腰疼的症状,如果波及输尿管,还会有血尿。这种位置上的千差万别,不仅给诊断带来困难,也给手术带来难度。

 由于右侧的输尿管和卵巢在解剖位置上靠近阑尾,右侧输尿管结石、右侧的妇科疾病(卵巢囊肿蒂扭转、附件炎、卵泡破裂、宫外孕等)也会有类似于阑尾炎的症状,有时候和阑尾炎难以鉴别。此外,一系列内科疾病,比如肠系膜淋巴结炎、溃疡性结肠炎、过敏性紫癜、肠伤寒等也会有类似阑尾炎的症状,也需要和阑尾炎加以鉴别。由此可见,阑尾虽小,诊断起来可不简单。


怎么办,腹腔镜来帮忙


 除了详细分析病史外,现在主流的腹腔镜手术也是很好的辅助手段。尤其是在急腹症的诊断和治疗上,选择腹腔镜可以进行全腹腔的探查,准确判断引发急腹症的是不是阑尾炎。腹腔镜探查范围上至肝脏,下至盆腔,如果是换了开腹手术,那得要多长的切口啊!因此,无论是哪儿的病变,腹腔镜下都可以看得很清楚,可以避免误诊误治。


腹腔镜阑尾炎的优势


传统手术一般用硬膜外麻醉,在右下腹阑尾上方切一个大约3cm左右的切口进入腹腔直接将阑尾拎出来切除,由于切口所限靠肉眼很难对腹腔内的情况准确把握。

腹腔镜阑尾手术一般使用全麻,要在肚皮上打三个小孔,医生靠专用的器械在腹腔内完成阑尾切除。腹腔镜有一套高清的摄像系统,可以对腹腔内的各个角落进行观察诊断。


下面左图是传统手术切口,右图是腹腔镜手术的小切口。


腹腔镜阑尾切除的优势,并不单纯在切口上:

1)开腹阑尾切除术后的疼痛,很大部分源于切口。因为阑尾炎时的切口,表皮部位是用手术刀切开的,深层的腹壁肌肉组织是被钝性拉开的,手术学规范上都是要求这么做的。钝性的创伤要远大于锐性,所以术后很痛。腹腔镜手术是穿刺孔,患者术后几乎无人诉切口疼痛。所以,腹腔镜阑尾切除术后的患者,第二天下床活动会很轻松;开腹术后的病人第二天下床活动,一定是咬牙坚持的。

2)开腹手术因切口所限,通常教科书上都明确写着,阑尾切除术终不能进行腹腔冲洗,因为冲洗用的生理盐水很可能无法完全吸出来,这样会造成炎症的扩散。所以开腹术后阑尾炎造成的炎性渗液,必然有或多或少一部分在腹腔残留,这也是阑尾术后肠粘连、肠梗阻、腹腔脓肿发生率高的原因之一。腹腔镜手术时,可以进行充分的冲洗,完全不用担心因视野问题造成的冲洗液残留。

3)开腹阑尾切除术后的切口感染是再常见不过的“并发症”了,尤其对肥胖或合并有糖尿病的患者更是如此。有些人可能经久不愈。原因是阑尾的切口不能过大,过大了不好向患者交待。这样,医生的手或器械出出进进腹腔,切口的污染再所难免。腹腔镜手术时,医生的手在患者的腹腔以外,只是器械经穿刺鞘内行入腹腔,因此穿刺孔得以很好的保护。腹腔镜阑尾切除术后,鲜有切口感染的。即使感染了,感染程度也远较开腹手术轻,恢复起来也容易得多。

4)开腹阑尾切除术后,切口部位通常有一硬结,有一明显的切口瘢痕;腹腔镜术后,切口的瘢痕要轻微得多,加之部位隐蔽,甚至可以看不出来。因此,深受年轻女性的欢迎。

5)腹腔镜阑尾切除的患者常规术后三天出院,开腹阑尾切除的患者术后三天出院则很少见。

6)从经济上讲,腹腔镜阑尾切除因住院时间短,术后用药少,术后并发症少,因此总的花费并不比开腹手术多。

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