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陈心锐 三甲
陈心锐 主任医师
临沂市人民医院 普外科

肥胖症(或合并糖尿病)的规范治疗方法

一:肥胖病的现状和危害
随着我国人民群众的生活水平的不断提高,肥胖与代谢病已经成为全球公共卫生健康问题,据统计,当前我国肥胖的人群发病率当前已达到9%-10%。
肥胖除生活不便外,还会带来一系列的并发症如高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖性骨关节病、冠心病、睡眠呼吸暂停、关节炎、胆囊疾病、胃食管反流、非酒精性肝病和癌症等。女性肥胖还会导致不孕症、多囊卵巢综合征等一系列妇科内分泌紊乱相关疾病。与此同时,肥胖也带来了巨大的社会经济及医疗负担。据统计,美国每年用于治疗肥胖相关疾病的医疗支出在1400亿~2100亿美元间,占美国总医疗保健支出的21%。

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二:肥胖病的原因和诊断标准
肥胖已经成为一种社会现象,其发病过程复杂,危害严重。近年来的研究表明,肥胖是由特定的生化因子引起的一系列进食调控和能量代谢紊乱的疾病,发病过程非常复杂,与遗传、环境、膳食结构等多种因素有关,其中基因是主要的决定因素。其主要依据BMI进行衡量。BMI,全称身高质量指数,计算公式为:体重(公斤,kg)/身高平方(米,m2),作为衡量肥胖的通行标准得到了广泛的认可而被各国政府及国际机构广泛应用。
体重和BMI指标的关系:
正常 18.5-24.9
超重 25-27.4
轻度肥胖 27.5-32.4
中度肥胖 32.5-37.4
重度肥胖 >37.5

三:肥胖病的治疗原则方法和选择
肥胖的治疗应坚持三原则,避免两误区。三原则是1 .减肥不能减健康,所谓的药物或饥饿快速减肥等影响健康的方法不可取。2.减肥方法应该能够长期坚持。像有的吃减肥餐,几个月后就坚持不下去了,一停迅速反弹。3.根据肥胖程度选择不同的减肥方法:轻度及其以下肥胖采用一般的节食和运动治疗,中度并高血压糖尿病的患者及重度肥胖患者采用胃减容减重(肥)手术治疗。
两误区是,1.认为减肥有捷径,可以饱餐躺着就减肥,其实往往捷径下面就是陷阱。2.不按BMI指数来判定肥胖,有的低于标准还要努力去减,有的重度肥胖了影响健康了还不以为然。
肥胖的治疗方法包括一般(非手术)治疗和手术治疗。

一般非手术治疗就是“管住嘴,迈开腿”,包括:(1)药物、(2)节食、(3)运动等等,但仅适合轻度肥胖患者。(1)药物的作用原理为减少胃肠吸收、兴奋饱食中枢和增加机体代谢三个方面,建议慎用药物治疗,因普遍存在价格昂贵、需要长期服用、停药后易反弹、不良反应多甚至致畸等风险,有刺激神经系统、影响心肺及消化功能甚至猝死等副作用,具体表现在失眠、心慌、胸闷腹胀、腹泻等,多数已被国家禁止。 (2)节食就是‘管住嘴’,只能吃七八分饱,主观感觉上平时有轻度饥饿感,食物性质上是‘两低两高’,即低糖(米、面食,含糖饮料)、低脂、高蛋白(肉、鱼、奶)、高纤维素(杂粮、水果、蔬菜),具体量上是每日一个扑克牌盒大小的蛋白质;一个魔方大小的碳水化合物,如馒头米饭等;三个CD碟片大小面积的蔬菜水果。进食时间分配上,要早(晨)吃好,中(午)吃(七分)饱,晚(上)吃少,进食奶和水果即可。(3)运动。要注意方式、量和时机的安排。运动分有氧和无氧运动两种。前者是以低强度长时间为特点的运动,在此过程中,氧气能够充分满足肌细胞消耗糖原和脂肪的供能要求,故名。常见的有走路、慢跑、自行车、游泳、瑜伽、做操等。可以增强心肺功能,有益健康。而无氧运动由于运动剧烈,氧气供应相对不足,肌细胞需额外由糖无氧酵解供能,比如短跑、举重、器械练习、肌肉锻炼等。有塑形功能。减肥的话,以有氧运动为主,快走、慢跑和游泳是性价比很高的方法。量上要保持每天一个小时的锻炼运动量。运动时机,以睡前活动最好。要避免晨间运动,因为晨间运动可以产生对运动和食物的代偿效应,即晨间运动后整个白天可能会不自觉的减少活动并增加进食量。而睡前运动,不但可以避免这种代偿效应,还可以减少夜间睡眠时对白天摄入的食物热量转化成脂肪形式的蓄积。
对于中、重度肥胖患者,首选胃减容减重(肥)手术,因为对于此类患者,大多存在节食困难,治疗依从性差,易发生低血糖反应,运动时因负重明显,易损伤关节。采用一般减肥方法,使患者多走弯路,浪费时间、人力、财力和物力,留下很多身体损害如神经、消化和心肺功能不良及关节软骨不可逆的损伤。
胃减容减重(肥)手术已经证实能使肥胖患者长期减重,同时能改善肥胖相关并发症。多项研究也证实手术减重效果远远优于节食运动等一般减重方法。近十年来,胃减容减重(肥)手术用于治疗Ⅱ型糖尿病的报道越来越多。2010年中国发表了减重手术治疗Ⅱ型糖尿病内外科专家共识。2016年国际上由49家不同的糖尿病组织联合联合发布了手术治疗Ⅱ型糖尿病的共识。

四:具体什么样的肥胖患者适合胃减容减重(肥)手术?

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五:胃减容减重(肥)代谢外科手术具体术式
现阶段减重(肥)代谢术式主要包括:1、腹腔镜可调节胃绑带术(1aparoscopic adjustable gastric banding,LAGB),2、腹腔镜袖状胃切除术(1aparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)以及 3、腹腔镜胃旁路术(1aparoscopic Roux.en—Y gastric bypass,LRYGB)三种。
1、腹腔镜可调节胃绑带术(LAGB):
LAGB是通过胃束带环绕在患者胃体上部,将胃人为分成两个部分,其间有一个小通道允许食物通过,进食后上部很快地就会填满食物,当这部分胃填满扩张后,大脑调节中枢会让患者出现几个小时的饱胀满足感。此术式简单,但效果一般,多余体重减少率(percentage of excess weight loss,EWL)为40%左右,近几年来LAGB的应用逐渐减少。

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2.腹腔镜袖状胃切除术(LSG):
最近的几年LSG成为减重主流术式。该手术的技术要点是切除大部分胃体和胃底,剩下的胃像袖子一样,故名。剩余胃容量为60-100mL左右。其减重降糖原理为1.胃的容量减少,自觉减少了进食。2. 切除了含有分泌饥饿素(ghrelin)的胃底,而ghrelin 具有升高血糖、促进食欲、保持体重的作用。该术式操作相对简单,对体重和血糖控制的效果也较为理想,多余体重减少率(EWL)为60%左右;对II型糖尿病的缓解率在70%左右。

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3. 腹腔镜胃旁路术(LRYGB):
LRYGB是经典的减重术式,术式复杂,效果最好,目前更多用于糖尿病患者的手术。LRYGB技术要点是做一个15~30ml的小胃囊,然后把十二指肠远端的小肠和小胃囊进行吻合。从而减少进食量,并能减少被旷置的不走食物的十二指肠对胰腺分泌胰岛素的抑制。胃旁路手术是减重代谢手术的“金标准”。LRYGB的减重效果比较理想,多余体重减少率(EWL)在70%左右,对II型糖尿病的完全缓解率在84%左右。

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肥胖患者术后1年内可减轻多余体重的40~70%,糖尿病的缓解率为70~80%,并能显著减少或停用胰岛素,还能改善患者各项健康指标如心血管疾病(高血压等)、高脂血症、静脉曲张淤血、哮喘、痛风、睡眠呼吸暂停综合征等,对于女性患者,可以有效降低不孕症、多囊卵巢综合征等,绝大部分病人生活质量得到了改善。

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六:减重(肥)手术效果
术后效果图:
病例一
术前

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术后

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病例二
术前

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术后

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病例三
术前

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术后

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病例四
术前

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术后

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临沂市人民医院胃肠外科于2007年开始开展经腹腔镜微创胃减容减重(肥)手术,为省内最早开展此类手术的医院,造福了众多肥胖及糖尿病患者,并且有江苏、河南等外省肥胖患者慕名前来。
本手术应用腹腔镜,手术切口小,共4-5个切口,其中最小仅0.5厘米,最长的4厘米,术后恢复快,术后住院仅5-7天。

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咨询电话:0539-8216005

2019-02-14

陈心锐
陈心锐 主任医师
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