输尿管上段结石治疗方法的选择

陈修德 张安学 尉春晓 袁鹏

(山东大学附属省立医院泌尿微创科 山东济南 250021)

输尿管结石是最常见的泌尿系结石，而且输尿管结石引起的并发症最多，如输尿管梗阻、肾积水、肾绞痛及感染等并发症，严重影响患者的生活质量和劳动力。输尿管上段结石以并发症多，治疗困难，疗效差最受关注。输尿管上段结石是指结石位于输尿管上段，即髂嵴以上至肾盂输尿管连接处的泌尿系结石。

那彦群主编《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》(2007版)对于输尿管上段结石的治疗策略是(1、2、3、4为治疗方案的选择顺序)：1、含钙结石和胱氨酸结石①原位体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsv，ESWL);②结石上推后ESWL;③硬性或软输尿管镜碎石取石术(ureterorenoscope lithotripsy，URL);④经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL);2、感染性结石或结石合并感染，积极抗感染治疗后ESWL;3、尿酸或尿酸盐结石①支架+溶石疗法，②静脉/逆行造影下原位ESWL+溶石疗法，③硬性或软输尿管镜碎石④经皮肾镜碎石取石。

关于ESWL和输尿管镜碎石两者谁更微创的争论一直存在，相对于输尿管镜而言，ESWL再次治疗的可能性较大。因为简单的输尿管上段结石ESWL碎石排石的效果较好，而输尿管镜碎石难度较大，存在严重并发症的潜在风险，如输尿管穿孔、撕脱等，所以，对于简单的输尿管上段结石可以首选ESWL配合药物排石。ESWL碎石失败时，要及时改行输尿管镜或者经皮肾镜碎石术。对于复杂的输尿管上段结石，首选ESWL还是输尿管镜碎石或者经皮肾镜碎石术存在较大的争议。所谓复杂性输尿管上段结石，孙颖浩等[1]提出了复杂性输尿管上段结石标准，符合以下2项或以上者确定为复杂性输尿管上段结石：(1)结石停留在输尿管内超过8周，结石最大径>0.8 cm; (2)B超提示患侧中度以上肾积水，静脉尿路造影(IVU) 检查提示造影剂无法通过结石部位; (3)结石以下输尿管扭曲或狭窄;(4)结石部位或以下输尿管息肉形成。对于这种复杂性输尿管上段结石患者均合并有肾积水、输尿管息肉或输尿管狭窄等，应根据患者的具体情况首选输尿管镜碎石或者经皮肾镜碎石术，因为这样可以在碎石的同时处理肾积水、输尿管息肉和狭窄等。输尿管镜碎石或经皮肾镜碎石术都是在麻醉下进行的能够“一步到位”的治疗方法。对于泌尿外科医生而言，具体到某一位患者选择何种治疗方法最合适，取决于他的经验、所拥有的设备及治疗环境。

体外冲击波碎石术(ESWL) 大多数输尿管结石行原位碎石治疗即可获得满意疗效，并发症和副作用的发生率较低[2]。由于输尿管结石在输尿管腔内往往处于相对嵌顿的状态，其周围缺少一个有利于结石粉碎的液体环境，与同等大小的肾结石相比，粉碎的难度较大。因此，ESWL治疗输尿管结石通常需要较高的冲击波能量和更多的冲击次数。对于复杂的输尿管上段结石，ESWL碎石的成功率仅有30%左右。ESWL疗效与结石的大小、结石被组织包裹程度及结石成分有关，大而致密的结石再次治疗率比较高[3]。有些输尿管结石需在ESWL前患侧放置输尿管支架管，通过结石或者留置于结石的下方而行原位碎石，可以提高碎石效率，减轻患者的疼痛，降低并发症的发生率[4];也可以将输尿管结石逆行推入肾盂后再行碎石治疗。

URL的优点是创伤小，可同时处理两侧输尿管结石，住院时间短，并发症相对较少，恢复快，患者容易耐受等，治疗输尿管下段结石疗效确切[5]，但对于复杂性输尿管上段结石，下列几个因素会影响疗效：(1)输尿管扭曲进镜困难直接导致手术失败;(2) 结石周围息肉包裹或远端输尿管狭窄，输尿管镜无法到达结石部位;(3)术中结石移位入肾盂。在手术中可以选用钬激光碎石术，钬激光碎石对于结石的冲击力较小，结石不容易返回肾盂内，钬激光可以同时处理输尿管息肉和狭窄。没有钬激光碎石设备时，可以用碎石探杆将结石固定于输尿管侧壁，然后再从结石边缘向中心碎石，减慢冲洗液的流速，可以在很大程度上减少结石移位，对于发生的结石移位 可以结合ESWL 治疗以提高碎石率。碎石完成后，也可以将冲洗用生理盐水换成甘露醇，用EMS凝血电极处理输尿管息肉和狭窄。

PCNL治疗输尿管上段结石的适应证[6]：(1) 输尿管上段结石直径> 2.5 cm且合并中重度肾积水，估计单纯输尿管镜下碎石困难，ESWL 效果欠佳者;(2)输尿管镜取石失败，拒绝开放手术取石者;(3) 肠代膀胱与输尿管膀胱再吻合并发输尿管上段结石，寻找输尿管开口困难者;(4) 输尿管上段结石合并肾结石者;(5) 开放手术后残留结石下移至输尿管上段并保留肾造瘘管者。对于肾脏中重度积水 肾脏位置下移、肾皮质较薄者肾穿刺成功率高，并发症少，穿刺不易损伤胸膜，肾镜进入输尿管上段容易。因此，随着PCNL设备技术的推广和普及，PCNL是一个安全高效的手术方式。

腹腔镜输尿管切开取石术(1aparoscope lithotomy)作为输尿管镜碎石或者经皮肾镜碎石术的替代疗法，在没有PCNL和URL设备和技术的情况下，腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石也是一个不错的选择。作为开放手术的微创复制，腹腔镜输尿管切开取石术的手术效果确切，结石取出完整并可同时处理相关疾病，切口小，不切断腰部各层肌肉，损伤小，出血量极少，术后疼痛轻，恢复快 。张旭等[7]认为腹腔镜输尿管切开取石术的适应证主要为：(1)ESWL或输尿管镜以及经皮肾镜等治疗失败的输尿管结石;(2)不适于行ESWL 或输尿管镜者，如结石较大、质硬、局部停留时间过长有炎性息肉包裹者;(3) 输尿管结石伴有肾盂输尿管病变需同时手术治疗者。但是腹腔镜输尿管切开取石术毕竟需要切开输尿管，破坏了输尿管的完整性，术后恢复时间长，易形成切口处瘢痕狭窄。所以，随着PCNL和URL设备和技术的普及，腹腔镜输尿管切开取石术仅仅作为复杂性输尿管上段结石治疗方法的一个补充。

纯尿酸结石可以通过口服溶石药物溶石，但是那些含有尿酸铵或尿酸钠的结石则不行。尿酸结石在行逆行输尿管插管进行诊断及引流治疗时，如导管成功到达结石上方，可在严密观察下行碱性药物局部灌注溶石，较口服溶石药溶石速度更快。但是，真正的纯尿酸结石实在太少了，所以这种治疗方法的作用有限。

因此，综合以上分析，输尿管上段结石是泌尿系结石最常见、也最棘手的一个类型。治疗方案的制定，受多种因素的影响。应根据结石的部位、大小、成分(密度)、合并感染情况、肾积水程度、可供使用的仪器设备、泌尿外科医生的技术水平和临床经验以及病人本身的条件和意愿等综合考虑，为每一个患者制定一套最佳的切实可行的个体化方案。

参考文献

[1]孙颖浩，王林辉，廖国强，等。螺旋形双J管在体外冲击波治疗复杂输尿管结石中的应用，中华泌尿外科杂志[J]，2002，23(6) :338 -339.

[2] 金讯波，相玉柱. 上尿路结石的首选治疗方法是体外震波碎石(ESWL)还是输尿管镜碎石(URS)：赞成ESWL，泌尿外科杂志(电子版)[J]，2009，1(2)：58.

[3] P. Geavlete, Dr. M. Jecu, Dr. B. Geavlete , etal. Ureteroscopy–an essential modern approach in upper urinary tract diagnosis and treatment, Journal of Medicine and Life, 2010,3(2):193199.

[4] 毛 峥，张路生，彭庆，等。输尿管上段结石四种治疗方法的疗效比较，中国全科医学杂志[J]，2011,14(3B)：922-924.

[5] Brian R. Matlaga. Contemporary Surgical Management of Upper Urinary Tract Calculi, J Urol 2009, 181: 2152-2156,

[6] Brian H. Eisner, Renato Pedro, Saravanan Namasivayam, etal. Differences in Stone Size and Ureteral Dilation Between Obstructing Proximal and Distal Ureteral Calculi, UROLOGY, 2008,72: 517–520.

[7] 张旭，朱庆国，马鑫，等。后腹腔镜输尿管切开取石术26 例，临床泌尿外科杂志[J]，2003，18 (6) :327 -329.