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转载 “乳腺增生”是一个规范的临床诊断吗?

陈怡 主治医师 好大夫工作室 乳腺外科
2016-07-29 335人已读
陈怡 主治医师
好大夫工作室

2016-03-18 孙逸仙纪念医院乳腺肿瘤中心
乳腺增生是一个很多人都知道的概念,长期以来,许多医生和病人都以乳腺增生来进行治疗,其实,这种观点是不规范的,甚至是错误的。
在教科书上、报纸上、在医院里,医生和病人常常都提到一个医学名词——乳腺增生或者是乳腺囊性增生症。这种提法正确吗?外科医生能作“乳腺增生”的诊断吗?我认为,在临床上应坚决杜绝“乳腺增生”的诊断。就这一问题开展讨论,有助于规范医学术语和临床行为。
首先,我们认为,乳腺增生是一个病理诊断,只有病理医生根据病理切片来进行诊断,临床医生在没有病理的支持下,作出乳腺增生的诊断是不慎重的。
其次,乳腺增生的概念是不确切的,这种术语不能区分组织学的变化,在病理切片上是单层细胞增生?还是多层细胞增生?有没有不典型增生?笼统的称为乳腺增生没有确定正常增生和异常增生的界限;没有区别临床表现和组织学变化的关系,不利于癌前病变的评估。
第三,现在的观点认为,大多数良性乳腺疾病与生育年龄有关,是一个从正常到失常,到出现疾病的过程。可以说,任何一位曾经哺乳的妇女的乳腺组织在病理上都会有不同程度的乳腺增生,这是一种正常的变化,多数是不需要治疗的,但如果出现了症状,如疼痛和包块等,就应引起重视了,甚至需要治疗了。
因此,目前临床上的乳腺增生诊断是把“胡子眉毛一把抓”,这是不合适的。我总和病人打这样一个比方,我说你是一个人,行不行?肯定是不行的,因为,人分为很多种,你是一个什么人,是好人?还是坏人?是老人?还是儿童?是男人?还是女人?这是有着本质上的不同的。
因此,国际上统一将这类疾病称为良性乳腺病(Benign breast disease,BBD),是指乳腺的非恶性状态,它包括临床和病理的大范围失调[1],我们常说的乳腺腺病、囊肿、纤维囊性乳腺病、乳腺导管扩张症、乳腺纤维化、纤维腺瘤、上皮增生、组织化生和乳头状瘤等都可以称为良性乳腺病。
长期以来,一些不精确、不完整且缺乏特指性的术语,易暗示患者处于“疾病”状态,忽视了乳腺这个内分泌器官的正常动态变化[2]。1987年Hughes首次提出了良性乳腺病是“正常发育和退化过程中的失常”(aberration of normal development and involution, ANDI)的概念[3],这一观点很快就获得了广泛的支持,并被人们所接受。
ANDI是一个双向的概念,它用正常到疾病的变化过程,代替了原来的“正常”和“疾病”的观点。ANDI概念强调四大原则:(1)大多数BBD与生育年龄的正常过程有关;(2)有一个正常到失常,再到偶尔出现疾病的过程;(3)根据实际情况解释正常和不正常;(4)ANDI的概念包括了所有的方面——症状、体征、组织学和病理[2、3]。
尽管BBD是良性的,但其中一部分有恶变的可能,大量研究证实,良性乳腺疾病会增加乳腺癌发生的危险性;对于年龄较大的妇女危险性更高,因此,认为良性乳腺疾病是乳腺癌的独立预测因素;且一旦发生乳腺癌,肿瘤大于2厘米的可能性增大。
那么,良性乳腺疾病发展成为乳腺癌的危险是多少?据国外的大宗病例研究证实,乳腺腺病、导管扩张、单纯纤维腺瘤、纤维化、乳腺炎、轻度上皮增生、组织化生不增加癌变的危险性。而复杂的纤维瘤、中度多层上皮增生、硬化性腺病、乳头状瘤则轻度中度增加癌变的危险性,换句话说,就是比正常人高1.5~2倍。导管和小叶的不典型增生是中度增加癌变的危险性,增加约4~5倍[4]。
从上面的资料中我们不难看出,轻度上皮增生、中度多层上皮增生和不典型增生都是属于临床上所谓的乳腺增生的,但它们的危险性则完全不同,相当一部分乳腺增生是不需要治疗的,因此,我们不能“眉毛胡子一把抓”——随意下乳腺增生的诊断,这样有可能会导致病人的心理恐慌和过度治疗。我们建议,对乳腺增生的诊断一定要有手术活检,或穿刺病检的资料。对没有病理学依据的病人不应下乳腺增生的诊断,而建议以良性乳腺病作为临床诊断。尽管良性乳腺病也不是一个满意的诊断,但至少它可以将正常的生理过程与疾病区分开来,同时也可以避免乳腺增生给病人带来的恐慌。因此,我们认为,乳腺增生是一个病理诊断,不能作为一个规范的临床诊断,不建议在临床上应用。
参考文献:
1.Hamed H,Fentiman IS.Benign breast disease. Int J Clin Pract,2001,55(7):461-464.
2.龚畅,苏逢锡。 良性乳腺病的概念转变。 国外医学外科学分册,2004,31(3):145-148.
3.Hughes LE,Mansel RE,Webster DJ.Aberrations of normal development andinvolution (ANDI): a new perspective on pathogenesis and nomenclature of benign breast disorders. Lancet,1987,2 (8571):1316-1319.
4.Fitzgibbons PL, Henson DE, Hutter RV. Benign breast changes and the risk for subsequent breast cancer: an update of the 1985 consensus statement. Cancer Committee of the College of American Pathologists. Arch Pathol Lab Med,1998,122(12):1053-1055.
作者:武汉钢铁(集团)公司第二职工医院普通外科 纪光伟
来源:医学界外科频道

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