子宫肌瘤的手术治疗和进展

温州医学院附属第二医院妇产科蔡莲莲

概念

子宫切除术依然是子宫肌瘤最基本及最常见的手术方式。就手术范围而言，有全子宫切除术、次全子宫切除术与保留子宫内膜的手术。就手术途径而言，有经腹、经阴道及经腹一经阴道联合三种。经腹全子宫切除术又有经腹腹腔内与经腹半腹膜外，两者又有筋膜外与筋膜内的差别。此外，子宫肌瘤剔除术及子宫动脉结扎术也是临床上常用的术式。

手术适应证

（一）全子宫切除术

多发性子宫肌瘤，大干孕2．5月妊娠，症状明显经药物治疗无效者，肌瘤有恶性变可能，无生育要求。对年龄在45岁以上，尤其伴宫颈肥大、裂伤或糜烂严重者，宫颈和（或）合并阴道穹窿腺病者，以全子宫切除为宜。卵巢保留年龄一般以50岁为界，50岁以下者尽量保留卵巢，如双侧均可保留，则保留双侧比保留单侧为好。

（二）次全子宫切除术

以往多数学者认为即使宫颈正常也予以切除，目的是防止以后宫颈残端癌的发生。然而，近几十年对于年龄或≤40岁未绝经妇女，保留健康宫颈后维持其生理功能、分泌液润滑阴道，有利于性生活：此外宫颈旁、骶主韧带不受损伤，保持了盆底的正常功能。

其次，术中遇到盆腔粘连十分严重，宫颈正常时；病性情况严重，力争缩短时间以挽救患者生命；老年体弱病人且伴有重要脏器损害者，均可以行次全子宫切除。

（三）保留子宫内膜的手术

年轻未绝经妇女，尤其是45岁以下妇女患子宫肌瘤时，切除病变子宫保留部分正常的子宫肌层及子宫内膜者。术后剩余的子宫内膜仍可有周期性变化及子宫自身产生的许多生理活性物质及激素，发挥子宫的内分泌功能。

（四）子宫肌瘤剔除术

根据患者年龄、生育要求、症状、大小、生长部位、身体一般情况及保守治疗效果等综合分析。对要求生育妇女，年龄在4o岁以下，以避免肌瘤生长过大：不需生育的妇女患的肌瘤发生子宫异常出血、压迫症状、肌瘤超过 12周妊娠大小、粘膜下肌瘤、肌瘤生长迅速有恶变可能、宫颈或阔韧带肌瘤等，均可以考虑行肌瘤剔除术。

（五）经阴道子宫动脉结扎术

子宫肌瘤的生长靠周边的血供。子宫动脉栓塞术因阻断子宫动脉血流后，子宫供血明显减少，导致肌瘤缺血，从而使肌瘤缩小，改善临床症状。根据这一原理，采用全麻下经阴道行子宫动脉结扎术，同样达到缩小肌瘤，改善症状的目的。

经腹子宫全切除术

（一）经腹筋膜外全子宫切除术

全子宫切除术是妇科标准的常见手术之一，筋膜外全子宫切除术是将子宫和宫颈一并切除。

一、术前评估：

首先可排除宫颈隐匿癌肿，对年龄超过35岁者，有异常子宫出血者，要作子宫内膜评估，结合体征与阴道B超评估子宫附件情况。术前半小时抗生素的围手术期应用。行子宫切除术前，征求家属愿望与要求，达成共识。

二、术前准备与麻醉可参见常规手术章节。

三、手术步骤：

取脐耻间正中直切口，近几年推荐为耻联上缘二横指，弧形向二侧延长横切口。按肿瘤的观点，以前者更恰当。

进腹后仔细探查盆、腹腔。钳夹、切断圆韧带和骨盆漏斗韧带。

左手置入道格拉斯窝上举宫体，使两侧骶韧带绷紧。用长弯钳夹持两侧宫角，包括输卵管起始部，卵巢固有韧带及圆韧带。用两把中弯止血钳钳央于右侧圆韧带内1/3处，切断，7号粗丝线缝残端。

自圆韧带断端起剪开右侧阔韧带前叶。接着手指顶上阔韧带后叶，用剪刀剪开阔韧带后叶。

用两把中弯止血钳钳夹右输卵管峡部及卵巢固有韧带，钳尖穿向阔韧带后叶开孔处。沿虚线处切开，用7号粗丝线贯穿缝合残端二次。同法处理左侧圆韧带及阔韧带。以镊子或止血钳上下分别提起膀胱腹膜反折，并剪开一小口，弧形剪开腹膜反折，使之与阔韧带前叶的切口相连。

用组织钳夹持膀跳上的腹膜反折并轻轻上提，从中间开始，用组织剪背靠子宫作钝性分离，或用中弯轻轻推开膀胱宫颈间的疏松组织，下推膀胱至宫颈外口水平。

在宫颈口水平以二把中弯止血钳紧靠宫颈呈45⁰钳夹子宫动、静脉，虚线处剪开，残端用7号线缝扎两次，同法处理对侧。

用一把带齿的直血管钳沿宫颈侧方垂直钳夹宫颈主韧带切断、缝合，如主韧带较宽，可分次钳夹、切断、缝合，同法处理对侧。

上提子宫显露宫颈韧带，用中弯止血钳近宫颈处钳夹宫骶韧带，切断、缝合，用手提探测子宫颈外口下方的明显前后壁，了解阴道前、后穹窿游离是否充分。

用纱布围绕宫颈周围，防止阴道分泌物流入盆腔，切口阴道前穹窿，弧形沿穹窿切下全子宫，用碘伏消毒残端的切缘，用1/0用肠线在残端二端行内“8”字缝合，消灭死腔，严密止血，中间可以连续毯边缝合。

检查各残端头，清理腹盆腔，关闭腹膜。

（二）筋膜内全子宫切除术

自处理圆韧带到子宫血管结扎同筋膜外全子宫切除术。

在两侧子宫血管结扎残端水平，子宫骶韧带上方作一横形浅层切开。

用组织钳夹住切开的腹膜及筋膜，剪刀或刀腹作钝性及锐性切开分离，将筋膜自宫颈前，后壁分离，继续上提子宫，逐渐显露宫颈形状，用直血管钳钳夹主韧带，切断缝扎。

切开阴道壁，取出子宫，残端消毒止血，二端缝扎如同筋膜外子宫全切，中间粘膜先行间断缝合，第二层连续加固以形成“大宫颈”。

经阴道全子宫切除术

（一）经阴道筋膜外全子宫切除术

一、手术原则：

与腹式全子宫切除的原则类似，子宫两侧各有3个主要的蒂需要结扎

1，输卵管一卵巢，包括圆韧带

2．子宫血管

3．主韧带与子宫骶骨韧带

二、手术步骤：

将两侧小阴唇用4号丝线缝合固定于大阴唇外侧。

用宫颈钳闭合宫颈外口并往外拉作牵引。子宫颈前唇上方膀胱附着处下方附着处作横切口，两侧达宫颈侧，倒“ T”形切开阴道前壁，上至尿道口下方 1.5cm，用剪刀或手指分离膀胱，向上推开。手指触摸有滑动感的薄层组织即是膀胱腹膜反折，组织钳夹住提起横形剪开直到二侧。

于后穹窿处横行切开阴道粘膜，两侧与前壁的阴道粘膜相接，用刀柄或拇指紧贴宫颈后壁，分离宫颈直肠间疏松组织，直推开直肠，暴露道格拉斯凹。

用刀柄分离宫颈旁的阴道前后阴道粘膜，显露宫颈主韧带及官骶韧带，先后分别钳夹骶韧带，主韧带切断7号线缝紧。二侧同法，主韧带较长者可分次钳夹。

沿宫颈侧壁向上钳夹子宫动、静脉，切断，用7号丝线缝紧二道加固。

将子官自后穹窿或前穹窿翻出。

近宫体旁钳夹阔韧带及宫旁组织，切断7号丝线缝扎。

显露子宫左侧圆韧带，近宫角钳夹圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管近宫角处可以用两把中号血管钳钳央，中间切断缝扎，二道加固缝扎。同法处理右侧。取出子宫。

检查各结扎端，用2号丝线半荷包缝合腹膜切口两侧端，连续缝合前、后腹膜反折，使各韧带残端留于腹膜外，两侧韧带的残端头相互结扎。

用2一0肠线间断或锁边缝合阴道前后壁粘膜。

（二）经阴道筋膜内全子宫切除术

在手术打开子宫膀胱陷凹后，将宫体从盆腔拉入阴道行筋膜内切除。其余步骤均同筋膜外全子宫切除。

经腹一经阴道联合（腹腔镜辅助的经阴道子宫切除术）

在下章节中讲述。

经腹次全子宫切除术

一、手术步骤：

圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管近端、或附件切除，钳夹骨盆漏斗韧带，切断，缝扎，双边结扎；以及剪开膀胱腹膜反折，下推膀胱，暴露子宫动脉上行支。

手术前几步骤类同子宫全切，钳夹子官动脉上行支，切断缝扎，二道结扎后，于结扎上方锥行（尖端向下）切断宫颈，残端消毒后，用1号肠线用8字缝合，以闭合内口。

圆韧带及附件固定宫颈残端，二侧同法，并于宫颈两侧由前后缝扎，中间可以连续或间断缝

（二）经阴道次全子宫切除术

手术打开子宫膀胱陷凹后，将宫体从盆腔拉人阴道，接着步骤类同经腹次全切除术。

保留子宫内膜手术

一、手术原则：

保留宫颈内。上2一3cm长的一段子宫内膜，同时保留两侧子宫动脉上行支，维持卵巢动脉正常血供。

二、手术步骤：

两把中号钳分别于两侧圆韧带近子宫端钳夹，提起子宫及附件，放置止血带，于两侧阔韧带无血管处打洞，于子宫峡部放量橡皮止血皮条，阻断子宫动脉上行支，或橡皮带收拢骨盆漏斗韧带而于子宫峡部扎紧。前者限30分钟，后者限25分钟放松。

于圆韧带近宫角附着点的1cm处，平行子宫体并向内距宫旁约1．0cm纵行切开至壁保留宫体下段。

然后行中部官体前、后壁横行楔切，使宫颈内口上方子宫内膜至少保留2cm。碘伏消毒后，用大镊子伸入子宫下段，测知保留子宫内膜长度。

用0／l可吸收肠线间断缝合子宫壁楔切创面，尽量避免子宫内膜缝于子宫肌层，一般l－2层半荷包缝合保留两侧宫壁，之后分别覆盖缝于子宫下段闭合创面口。

去除橡皮止血带，关闭阔韧带洞口。

子宫肌瘤剔除术

（一）经腹子宫肌瘤剔除术

于官骶韧带上方的两侧阔韧带无血管处打洞，放置3cm左右长的橡胶止血带，交*于子宫前方，抽紧，用止血钳固定。

于肌瘤周围切口周围注射催产素，以减少出血，切开肌瘤最突起的部位，深至肌核，较大肌瘤，可行梭形切口。用组织钳夹起切口边缘，用爪钳牵提瘤核，用止血钳或纱布分出假包膜界限，直至底部，尽量勿进宫腔。

剜出瘤核后，先用0号肠线缝扎基底部，分层间断缝合止血，严密止血，不留死腔。

剪除多余宫壁，检查剔除周边的小瘤。

以l一0肠线间断或连续褥式缝合切口浆肌层。

（二）经阴道子宫肌瘤剔除术

适合于子宫前壁肌瘤，打开膀胱腹膜反折后，进入盆腔，上拉膀胱，暴前子宫前壁肌瘤，具体步骤同经腹操作，由于视野小，操作有一定难度，若肌瘤偏大，可能会改变手术途径。

（三）经宫腔子宫肌瘤剔除术

具体见相关章节。

经阴道子宫动脉结扎术

全麻下，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，排空膀胱并留置尿管。用2号丝线固定二侧小阴唇，暴露宫颈，宫颈钳钳夹宫颈前后壁。接入膀胱宫颈交界点，宫颈前、后壁环形切开，锐性分离阴道前后壁及粘膜下筋膜。钝性分离膀胱并上推膀胱与输尿管，用刀柄分离出两侧主韧带，暴露出子宫动脉。用带丝线小胖圆针缝扎子宫动脉与部分主韧带，严密止血，缝合阴道壁并止血。