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陈慧敏 三甲
陈慧敏 主任医师
黄冈市中心医院 妇产科

羊水栓塞


首都医科大学附属北京友谊医院
靳家玉


羊水栓塞是孕产妇死亡重要原因之一
孕产妇死亡率是反映 一个国家一个地区经济、文化水平的突出标志。它要破坏三个家庭
降低孕产妇死亡率是我们的责任
2005年部分国家和地区孕产妇死亡率( 1/10万)黄冈市中心医院妇产科陈慧敏
2006年我国部分省市常住人口和流动人口孕产妇死亡率(1/10万)
主要死亡原因
出血                              41.3%
妊高征                            11.9%
羊水栓塞                          10%
妊娠合并心脏病                    9.6%
妊娠合并肝病                      4%
感染                              2%
北京市情况
2003~2006年孕产妇死亡原因

                   本市居民             流动人口    %

  羊水栓塞                      18.75          14       22.22
北京市情况
2003~2006年孕产妇羊水栓塞死亡率
                     本市居民                 流动人口
   羊水栓塞       26.73/10万            70.57/10万

2003年~2006年孕产妇死亡原因顺位
                     本市居民                  流动人口
   第一位           内科合并症              产后出血
   第二位           羊水栓塞                 内科合并症
   第三位           妊高征                    羊水栓塞

一、定义
羊水栓塞(Amniotic fluid ambolism,AFE)是指分娩过程中,羊水物质进入母血循环引起肺栓塞、休克、DIC等一系列严重症状的综合征
羊水栓塞发生在足月妊娠、早产、晚期流产、中期引产
是孕产妇死亡的主要原因之一
二、发生率、死亡率
差异大    原因:主要根据临床
美国:1:8000~1:80000,死亡率80%以上
澳大利亚:发病率1.03/10万,孕产妇死亡第二位原因
羊水栓塞引起死亡占孕产妇死亡的10% ,英国占7%
三、病因(1)
羊水中内容物有胎儿角化上皮细胞、毳毛、胎脂、胎粪、粘液等有形物质,这些物质进入母体循环引起肺动脉栓塞,羊水中另有促凝物质进入母血中引起DIC,羊水中有形成分对母体是一种致敏原,导致过敏性休克

三、病因(2)
过去认为,AFE导致肺部血管机械性梗阻,引起肺动脉高压、急性肺水肿、肺心病、左心衰低血压、低氧血症,以致全身多器官功能衰竭

近来,认为正常羊水进入母血循环可能无害,而羊水入血后引起血管活性物质的释放才是重要因素
三、病因(3)
目前认为,AFE并不是IgE参与的I型变态反
    应, AFE可能是无抗体参加的过敏样反应。
在反应中异体物质引起肥大细胞脱颗粒,异常的花生四烯酸代谢产物产生。包括白三烯、前列腺素、血栓素等进入母体血循环,引起一系列严重的病理生理改变
故有学者主张称为“妊娠过敏样综合征”(Anaphylactoid Syndrome of Pregnancy)
高危因素
宫缩过强:北京市病例中86%有引产或产后过量使用催产素或前列腺素制剂的病史
胎膜早破、人工破膜
高龄初产、多胎初产
过期妊娠、巨大儿
死胎
前置胎盘、胎盘早剥、手术产、中期引产等
羊水进入母体途径
宫颈内膜静脉
胎盘附着处或附近
胎膜周围血管           蜕膜血管通道
病理性开放的血窦

有作者提到:羊水栓塞病例中60%有剖宫产史
四、临床表现(1)
前驱症状
心功能衰竭
凝血功能障碍
急性肾功能衰竭
胎儿宫内缺氧
四、临床表现(2)
前驱症状
烦躁不安,寒战,气急,呕吐

心功能衰竭:肺A高压表现
呼吸困难,心率加快,紫绀,血压下降,昏迷,抽搐
也可尖叫一声,呼吸心跳骤停
多发生在第一产程,也可发生在第二、三产程,1/3病人产后半小时内死亡
四、临床表现(3)
凝血功能障碍
高凝期:抽血时血液迅速凝固
出血:阴道出血,牙龈出血,皮肤出血,血尿,全身出血
急性肾功能衰竭
少尿,无尿,BUN上升,尿酸、肌酐上升
胎儿宫内缺氧
四、临床表现(4)
注意几个特点(1)

前驱症状后很快进入深度休克
休克无法用出血解释
较早出现深昏迷及抽搐
肺底较早出现湿罗音
症状不一定同时出现,也不是从第一症状发展到第二症状,再发展到第三症状。可以休克为主要表现,也可以DIC为主要表现,千万不要把羊水栓塞导致的产后出血,误诊为宫缩乏力性出血,延误抢救与治疗
四、 临床表现(5)
注意几个特点(2)

可以猝死为表现
胎膜也可以不破裂
也可以发生在中期妊娠
脉压差减小,心率加快早于血压下降
五、病理、实验室诊断(1)
尸体解剖:右心室肥大,肺水肿,肺泡出血,肺内直径小于1mm的微动脉和毛细血管中有胎儿皮肤的鳞状上皮细胞、毳毛、胎脂和来自胎儿肠道的粘蛋白、胎粪中胆汁微栓。这种微栓可见于肾、心、脑组织中,常见于子宫静脉中
五、病理、实验室诊断(2)
子宫切除标本:子宫颈旁静脉丛及子宫下段周围,特别在切口周围下子宫静脉丛有羊水物质
心内注射时取血:血标本取自右心室最好。临床上可利用中心静脉压测定时插管取上腔、下腔静脉血
血标本离心静止分成三层:取中层染色镜检

尸解肺脏毛细血管内粉染角化上皮,此为羊水内脱落的胎儿的表皮细胞
五、病理、实验室诊断(3)
过去认为:母亲外周血中找到鳞状上皮细胞或其他羊水成分是早期诊断的依据,简单、易行、迅速。1983年北京市76例病人中,7例在外周血中找到了角化细胞
但近年有不同看法。认为外周血中找到鳞状细胞无意义,因为穿刺时可将母体上皮细胞污染血液
态度:可以作参考作用

六、预防
合理使用催产素
宫缩剂非常重要,要有指征,记录,家属签字
人工破膜应在活跃早期进行
产力过强、急产—缩宫素抑制剂
严格掌握羊水穿刺指征及技术
对有诱发因素的产妇提高警惕
剖腹产时先吸羊水再出胎头,大月份钳刮手术时应先破膜羊水流净再钳刮
七、治疗(1)
早发现、早诊断、早治疗
国外主张针对三方面:改善低氧血症,保持心输出量和血压,防止血管内凝血
建议
产房备有面罩、呼吸机、血氧饱和度监测仪
要多科协作,快速敏捷,分秒必争,采取以下措施。
七、治疗(2)
积极采取以下措施

正压给氧:5分钟无效或心肺功能停止,应即刻用呼吸机。及早气管插管给氧
合理呼吸支持基础上及时阻断ARDS发生
给予大量晶体液纠正休克
早期使用肝素,防止微血栓形成
肺A插管,监测指导治疗

七、治疗(3)
国外提出:

在分娩过程中,不明原因血氧饱和度下降
使用宫缩剂过程中,出现过敏样反应

 以上两点应视为羊水栓塞的表现
七、治疗(4)—治疗中的几个问题
立即使用激素:地塞米松20-40毫克  iv
早期使用肝素
纤维蛋白原用量要足:4.5-6克,同时也可用凝血蛋白复合物、血浆
要有心、肺、脑复苏的基本技术
羊水栓塞抢救的九项措施
关于子宫切除问题
目前抢救存在的问题
早期使用肝素(1)
25-50mg肝素加入100mlNS中,1小时内滴完;或1mg/kg体重,4-6小时重复一次
24小时  150mg-200mg
可用凝血时监测肝素用量
15’-20’    适量     或APTT>1倍
<15’        用量不足
>30’        过量
早期使用肝素(2)
试管法测定凝血时间方法:
取静脉血3ml
开始计时
取下针头,将1ml血样延管壁注入3个内径为8mm的玻璃试管内
放入37℃水浴,垂直
3分钟后,每隔30”倾斜一次第一试管,倾斜度为30°,直到血液凝固
确认第一试管内血液凝固后,同法处理第二管,确定第二管凝固后再处理第三管至血液凝固
停止计时,所计时间为凝血时间(5~10’)
早期使用肝素(3)
或取5ml血

   6’凝固~>200mg纤维蛋白原
        10’~15’凝固相当于纤维蛋白原150mg
        >30’凝固相当于纤维蛋白原<100mg
早期使用肝素(4)
结果判断:
高凝<6’
异常凝血时>12’
凝血块 <40%凝血块于一小时内溶解

以凝血时估计纤维蛋白原
<6                                   >150mg%’
>6’    凝固,不稳定         <100~150mg%
             松解或溶化
>30’                                < 100mg%

早期使用肝素(5)
DIC筛查:
血小板≤10万,重症≤5万或进行性下降
凝血酶原时间(PT)≥15”(比对照>3”)
纤维蛋白原<1.5g/L,APTT延长10”

   以上为内源性凝血因子缺乏,DIC。如  缩短为高凝状态
羊水栓塞抢救九项措施
DROP-CHHEBS九项措施

      D —多巴胺                —西地兰
      R —酚妥拉明             —激素
      O —氧                     HE —肝素
      P —罂粟碱                —输血
                                        —NaHCO3
关于子宫切除问题(1)
决定子宫切除前,可以讨论考虑以下关于髂内动脉结扎问题、子宫动脉栓塞问题。一般由于病情危重,难以实施

子宫切除指征,根据经验应达到两条
保守治疗无效,已“弹尽粮绝”
病人阴道出血多,已威胁到生命安全,必须要通过子宫切除解决
关于子宫切除问题(2)
子宫次全切除还是子宫切除?
                           —可行全子宫切除术

子宫切除术后腹腔内又有出血:不要急于开腹“二进宫”,可在B超引导下穿刺;主要是全身治疗,治疗DIC
目前抢救存在的问题
指挥不得力
一些高年医生不负责任,不到临床一线所以做出错误决定
过多依靠内科
与家属沟通不够,所以家属不知道医务人员困难
与ICU的关系、责任不明确

  让我们共同努力,为降低我市孕产妇死亡率,提高我市产科质量而奋斗

真诚赞赏,手留余香
陈慧敏
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