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陈慧敏 三甲
陈慧敏 主任医师
黄冈市中心医院 妇产科

宫颈锥切术对生育的影响

文章编号:1003-6946(2009)07-395-02

陈兢思,陈敦金 (广州医学院第三附属医院广州市妇产科研究所,广东广州510150) 黄冈市中心医院妇产科陈慧敏

中图分类号:R713·4   

文献标识码:B

     在过去的数十年中,宫颈锥切术广泛用于宫颈疾病的诊断与治疗,尤其是有效的治疗宫颈上皮内瘤变(cervicalintraepithe- lialneoplasia,CIN),为有效降低浸润性宫颈癌的发生率的重要手段之一。而宫颈锥切术中也有很多方法,其中包括有冷刀法、激光法和宫颈环形电切除术(loopelectrosurgicalexcisionpro- cedure,LEEP)等。随着宫颈锥切术的普及,其对妊娠及妊娠的结局的影响越来越受到广大患者及妇产科医生们的关注。

 1 对生育能力的影响  因宫颈疾病日趋年轻化,行宫颈锥切术后是否影响生育能力已成了人们关心的热点。目前,对此国内外学者都有不同的观点。有学者认为不应在有生育要求的妇女中行宫颈锥切术, 因为宫颈锥切术后会导致宫颈狭窄,从而阻碍了精子进入宫腔中,另宫颈锥切术破坏了宫颈的黏液腺,增加了感染的几率,这些都会增加不孕的几率。但近年有学者认为宫颈锥切术不会引起患者继发不孕。MaijaJakobsson等经对大量病例研究发现,在使用宫颈锥切术后,未明显增加使用体外授精(IVF)的几率,其研究结论是宫颈锥切术后无明显降低生育能力。国内学者贺豪杰等对111例因CIN行宫颈锥切术的患者进行随访,其中术后的妊娠率为74%,与术前的相比,无明显差异。我院对 192例不孕合并慢性宫颈病变患者进行LEEP锥切术后随访, 其中有42例在术后6月自然妊娠,妊娠率为21·88%,经对合并有宫颈病变患者行宫颈病变治疗后提高了妊娠几率,分析其原因主要是针对不孕原因———宫颈病变进行治疗,改善宫颈内环境,从而提高受孕率。

2 对妊娠结局的影响

2·1 对流产的影响 近期有研究小组对200例进行宫颈锥切术后妊娠的患者进行回顾性分析发现,19例患者在孕中期发生自然流产,其发生率为9·5%Jakobsson等对25000个使用宫颈锥形切除术治疗CIN的孕妇进行研究,发现小于孕28 周发生流产的相对风险度为1·74,95%的可信区间为1·30~ 2·32。可见宫颈锥切术能明显增加流产的几率,并认为与子宫颈切除范围有一定关系。

2·2 对早产的影响 自从80年代开始,研究报道指出使用冷刀行宫颈锥切术后,早产率有所上升。近年,Jakobsson等对 25000个接受宫颈锥切术治疗的生育年龄妇女进行临床随访发现,宫颈锥切术后妊娠患者发生早产的风险度有所增加,相对风险度为1·99,95%的可信区间为1·81~2·20,其中在孕28~31

发生早产的相对风险度为2·86,95%的可信区间为2·22~3·70。而Kyrgiou等研究发现冷刀宫颈锥切术与早产也有明显的相关性,在28例患者中,有8例发生早产,相对风险度为2·59,95%的可信区间为1·80~3·72。对于LEEP子宫颈治疗,以往认为与早产的发生无相关性。但近年更多的研究发现,使用LEEP治疗与早产有一定的相关性。Nohr等对349例丹麦妇女进行研究显示,在使用LEEP治疗后发生早产的风险度明显增加。  有研究报道示,在使用LEEP后明显增加了因胎膜早破而发生早产的比率。虽然没有精确地研究分析在这些患者中发生胎膜早破的原因,但肯定的是这些使用LEEP治疗后的患者发生胎膜早破的几率比一般人群的发生几率要高,主要原因与子宫颈解剖结构改变有关。对于宫颈锥切术引起流产、早产及胎膜早破的原因有很多。  目前认为,降低宫颈长度及机械承托力和因宫颈黏液产生的减少而增加感染的敏感性,这都是引起流产、早产及胎膜早破的发生率增加的原因。因为宫颈锥切术切除部分结缔组织,这有可能降低了宫颈的承托力和缩短宫颈管长度。Berghella等对109个患者进行研究发现,只有28%的患者在治疗宫颈后出现宫颈管缩短。但不是所有使用宫颈锥形切除术的患者都会出现宫颈管缩短。Gentry等对20例使用LEEP治疗后的患者使用超声测量宫颈管长度发现,在治疗前后宫颈管长度无明显改变。Crane等研究也发现,之前使用宫颈锥形切除术的孕妇在孕24~30周时宫颈管的长度与曾发生自然流产的孕妇的长度相同,子宫颈缩短较为明显。因此,曾行宫颈锥形切除术的患者在孕期测量宫颈管长度有一定意义,有助于早产的预测。  此外,宫颈锥切术可切除部分分泌黏液的组织,造成黏液分泌减少,使病原微生物易于侵入,从而引起生殖道感染。已有大量的研究证实,生殖道感染是早产、流产及胎膜早破的重要原因,有效地控制生殖道感染,能降低早产、流产及胎膜早破的发生率。2·3 对分娩方式的影响 对于宫颈锥切术后是否影响分娩方式,目前存有不同的观点。多数研究表明宫颈锥切术后并不影响分娩方式,宫颈锥切术不应成为剖宫产的指征。Mathervet等研究示,行宫颈锥切术后剖宫产率与普通人群的剖宫产率相比无明显差异性。但Leiman等认为,锥切术后可能造成宫颈狭窄,剖宫产率升高是与“小锥切”有关。因为在理论上,宫颈锥切术后宫颈弹性降低,从而降低宫颈的伸张力,影响宫颈的扩张能力,但相关详细的病因及病理研究暂无报道,仍有待进一步研究。2·4 对胎儿的影响 因宫颈锥切术后能增加早产率,从而也增加了胎儿低出生体重的发生率和围生儿死亡率。Jakobsson等研究示,宫颈锥切术后,新生儿的低出生体重的相对危险度为2·06,95%的可信区间为1·83~2·31。Kyrgiou等也是认为锥切术明显增加早产、低出生体重儿发生率,而低出生体重儿发生率的增加可能是由早产引起的。因为胎儿早产、低出生体重、各器官发育不完善,从而导致围生儿的死亡率增加。3 宫颈锥切术后的妊娠处理3·1 准确掌握宫颈锥切术的适应证。 3·2 严格控制宫颈锥切术的深度和直径 对要求再生育的生育年龄妇女合并宫颈病变行宫颈锥切时,既要避免病灶残留,又要降低“影响生育宫颈结构”。其主要应根据患者子宫颈病变性质、范围大小来控制切除的深度和直径,这是减少宫颈性流产与早产的关键。文献报道,当宫颈锥切术切除组织深度为15mm,直径18mm,对妊娠结局无影响。Sadler等研究报道,但锥切高度>17mm时,早产率是非治疗组的3倍。故目前认为,切除宽度应在病灶外3~5mm,锥高可延至颈管15~25mm,包括鳞柱交接部位。但也有报道患者因个体差异宫颈管长度不一,因此做锥切时应因人而宜,可依年龄、生育要求、病变范围及级别,还有随诊条件等综合考虑,做到个体化。3·3 正确选择妊娠时间 宫颈锥切治疗与妊娠的间隔时间对妊娠结局有着重要的意义。有学者发现宫颈组织的再生一般是在锥切术后3~12个月内,避免在这段时间内受孕能够减少早产的风险。治疗到妊娠之间的间隔<6个月会使发生早产的危险度增高30%~60%。但钱德英等认为,术后3个月宫颈创面愈合便可妊娠,并以1年内妊娠更好,而张天峰等认为治疗-妊娠间隔时间最好大于12个月。所以,子宫颈锥切术后何时为最佳妊娠结局间隔还有待进一步临床观察。3·4 动态监测孕期情况 对宫颈锥切术后再妊娠患者,对宫颈长度监测是十分有益的。若在孕早期发现宫颈管缩短,可在孕20周前行宫颈环扎术;孕28~35周出现宫颈管缩短时,提示有早产的可能,需根据具体情况作好预防早产和提高胎儿存活率的处理。另外,孕期需动态监测生殖道感染情况,有效控制感染,是降低不良妊娠结局的有效方法。  综合上述,从目前的研究来看,宫颈锥切术无明显影响生育能力,甚至能提高受孕率,但能增加流产、早产、胎膜早破、胎儿低出生体重的发生几率,从而影响到孕产妇生理、心理的健康,因此,我们要准确地掌握宫颈锥切术的指征,切忌过度的治疗,对于已行宫颈锥切术的患者,在孕前做好妊娠的指导,孕期做好动态的监测,这能在有效地降低宫颈癌对生育年龄妇女的威胁的同时,也降低宫颈锥切术对妇女生育的影响。
陈慧敏
陈慧敏 主任医师
黄冈市中心医院 妇产科
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