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陈祎阳 三甲
陈祎阳 主任医师
天津环湖医院 神经外科

手术操作细节对慢性硬膜下血肿疗效的影响

慢性硬膜下血肿(CSDH)是神经外科经常遇到的疾病,高发于老年人。手术的主要目的是为了清除血肿,解除压迫。目前为止,在手术方案上仍有不同的看法。文献中报道的术式有钻孔包括twist drill与bur hole、引流冲洗、置引流管、引流时间以及术后体位。Bur hole与twist drill的区别在于开颅孔径的大小,前者约10mm,后者约1~5mm。预后指标包括复发率,并发症发生率,改良Rankin评分(MRS)、Glasgow预后评分(GOS)和死亡率。复发定义为术后6月内CT证实再次出现同侧血肿。MRS 0~3分或GOS 4~5分提示预后良好。死亡包括术后院内死亡或30天内院外死亡。该Mate分析纳入19项研究。7项是讨论术后引流与否对疗效的影响(图1)。其中,6项评价复发问题,引流组273例中复发23例(8.4%),未引流组259例中复发54例(20.8%)(OR 0.36,95% CI 0.21-0.60,p<0.001),提示术后引流可减少复发;5项评价术后并发症问题,引流组237例中出现并发症37例(15.6%),未引流组235例中出现并发症25例(10.6%)(OR 1.60,95% CI 0.92-2.78,p=0.09),无显著性差异;5项研究对死亡率作比较,亦未见显著性差异(p=0.98)。结果显示Bur hole与twist drill相比,术后复发率(OR 0.76,95% CI 0.26-2.25,p=0.62)、MRS或GOS评分(OR 1.10,95% CI 0.60-2.00,p=0.76)以及死亡率(OR 1.38,95% CI 0.55-3.43,p=0.49)均无显著性差异。3项研究对比术中冲洗对预后的影响(图3),显示冲洗组112例中9例复发,未冲洗组142例中20例复发(OR 0.49,95% CI 0.21-1.14,p=0.10),无显著差异。2项评价术后体位与复发的相关性,发现术后俯卧位或坐位对复发无影响(OR 0.86,95% CI 0.21-3.48,p=0.83)(图4)。1项小样本研究发现,术后引流管头端放置在额部的复发率最低;另外1项研究对比硬膜下和骨膜下置管,对复发率也无显著影响。1项比较引流时间的研究表明,引流48小时与96小时相比,并发症发生率为26.9%比 10.7%,死亡率为11.4% 比 3.8%,均有显著性差异,但不影响复发率。
综上所述,CSDH术后引流能减少血肿复发率;钻孔方式不影响预后;术中冲洗有降低复发率的倾向,但统计学上无差异;术后引流管放置在额部可减少复发;引流48小时的并发症较少;术后体位无影响。

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陈祎阳
陈祎阳 主任医师
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