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陈友鹏
陈友鹏 主任医师
中山大学附属第七医院 感染性疾病科

流感下的广州女青年-来自暨南大学附属第一医院ICU报道

近期,《流感下的北京中年》一文引发了不少人对流感的焦虑,文中对于俗称“人工肺”的体外膜氧合(英文简称“ECMO”)描述让不少人第一次听说这个治疗方式。“人工肺”到底是什么?对于急性呼吸道疾病的救治能发挥什么作用?中山大学附属第七医院感染性疾病科陈友鹏

2月27日,记者来到暨南大学附属第一医院,探访“人工肺”的运用以及近日成功救治的重症流感病例。

从“小感冒”到ICU

1月底的广州,气候反复,37岁的王女士(化名)受凉后咳嗽、发烧了。

她一开始以为是小感冒,但在附近诊所取药后,病情却没有好转,还四肢乏力、怕冷。2月5日,王女士因气促、胸闷加重,前往暨南大学附属第一医院门诊就诊。王女士的胸片显示双肺炎症,肺的下部已出现白色,在医生的建议下,王女士当天入院治疗。

病情变化得非常快,王女士在高流量吸氧下指尖血氧最高78%,远低于95%的安全值。当天晚上,王女士转入该院重症医学科(ICU)。后续与病魔的“搏斗”,可谓“步步惊心”。

暨南大学附属第一医院重症医学科主任高友山介绍,对抗病魔的“第一招”是无创呼吸机,但仅能将王女士的血氧值维持在90%的“临界水平”。此时,王女士的病情仍然进展迅速,虽然用了“第二招”气管插管,高参数下的有创呼吸机辅助仍然难以维持她的“氧需”,血氧降至70%到80%。感冒的第6天,入院的第48小时,王女士胸片影像已成“大白肺”。

“‘大白肺’是由于病毒性肺炎导致的肺渗出,炎症渗出占满了肺,呼吸就不行了,在影像上一片白色。如果没有有效改善呼吸的手段,病人很快因‘缺氧’而死亡。”高友山说,此时王女士病情已严重恶化,“重症肺炎急性呼吸窘迫综合征”诊断成立。经过科室研究以及与家属的充分沟通,2月8日凌晨1点,王女士用上了“人工肺”,ECMO成功运行。

18天21小时45分钟,奇迹出现

ECMO是体外膜肺氧合的英文简称,是通过以循环血流泵与体外氧交换器为核心组成的人工体外循环装置,进行以心脏替代支持和体外气体交换支持为目的的呼吸循环支持技术。通俗而言,它可以作为部分心肺替代辅助支持,维持人体脏器组织氧合及血供。

ECMO最常用的接入方式主要是V-V 模式和V-A模式。V-V转流方法为肺替代的方式,常用于心脏功能尚可,肺功能衰竭的患者;V-A转流方法则为心肺联合替代的方式,常用于心脏功能衰竭及心肺衰竭的患者。

“王女士心脏功能还不错,我们用V-V模式来部分替代她的肺功能。” 暨南大学附属第一医院重症医学科张丰医生全程参与了救治,他介绍,使用ECMO主要让病人的双肺得到休息,降低呼吸机支持力度,为治疗原发病赢得时间。

然而,“放大招”对抗病魔,医生们面临的是每天都可能出现的风险。“打开了ECMO,就像飞机飞上了天,时间越长面临的风险越高。”高友山说,医生不但要干预患者仍有的“无效”自主呼吸与使用呼吸机的不耐受所产生的“人机对抗”,同时还要做好体外循环的抗凝血和止血处理,当心血栓的形成及出血风险。每4个小时左右,要测一次凝血指标。根据血氧饱和度的变化和每个脏器的情况,ECMO及呼吸机的支持力度每天都在变化。

“要不是医护人员24小时的监测和迅速处理,我妻子可能熬不过年三十的突发情况。”妻子住院期间,王女士的丈夫每天都来探视,就在2月15日除夕当天,王女士瞳孔突然散大且不对等,医护人员迅速开始了检查及处理,排除了险情。“特别感谢医院的医护人员,为了我妻子的救治放弃了春节假期。”

用上ECMO的第7天,王女士的“肺水”逐渐减少,上肺开始显现纹理,给了大家莫大的鼓励。在第13天,因病情需要,团队成员还为其更换了ECMO循环管道。然而,在大年初十,王女士因电解质紊乱引发高血症,用上了连续肾脏替代疗法(CRRT)。“现有的器官支持技术,她已经全部用上了。”高友山说。

在医护人员的精心治疗护理下,王女士肺部情况逐渐改善,在ECMO支持18天21小时45分钟后,经过多次评估,于2月26日顺利撤机,过渡到单纯呼吸机支持,且呼吸机参数可明显下调。“现患者已经可以脱离呼吸机,相信不久即可顺利康复出院。”张丰说。

“我没想到感冒竟然会这么严重”

ECMO虽然可短期部分甚至全部替代心肺功能,但并不能直接治疗流感。为什么王女士会因为“小感冒”导致如此严重的后果?

除了流感病毒感染,王女士入院后,医生在随后的多次痰标本、血标本培养中,发现均提示存在泛耐药的鲍曼不动杆菌。资料显示,鲍曼不动杆菌为不动杆菌属中最常见的一种革兰阴性杆菌,广泛存在于自然界的水及土壤、医院环境及人体皮肤、呼吸道、消化道和泌尿生殖道中,为条件致病菌。

鲍曼不动杆菌极易对各种消毒剂和抗菌药物产生耐药性,一直是临床上很大的难题。幸运的是,暨南大学附属第一医院ICU治疗团队在王女士的培养结果尚未回报情况下,已结合丰富的临床经验及时使用了针对该细菌的抗生素。在抗感染治疗和ECMO的辅助下,王女士的感染得到控制,肺功能才有机会慢慢恢复。

“使用ECMO需要合适的条件和时机。”高友山说,ECMO的成功使用,与患者的实际情况、治疗团队的经验和坚守密切相关。截至目前,该团队已使用ECMO进行了5例治疗,均成功撤机,其中心脏类疾病3例,呼吸类疾病2例。

张丰说,比较巧合的是,在《流感下的北京中年》这篇文章出来时,王女士也刚刚用上了ECMO,这篇“网红”文章给我们医护人员带来了不小的压力。“我其实没有怎么看那篇文章。”王女士的丈夫说,“我没有想到感冒竟然会这么严重,之前也没听过ECMO和鲍曼不动杆菌。但既然来了医院,我就对医生100%的信任。只要有一线希望,我都要救我妻子。”

【记者】朱晓枫 【通讯员】张灿城 【供图】暨南大学附属第一医院 【校对】梁永忠

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