54例无症状性蛋白尿和（或）血尿患者临床病理分析

2015年10月27日 · 来自专栏论文精选

陈瑜何伟春沈霞方奕杨俊伟

【摘要】目的探讨无症状性蛋白尿和(或)血尿患者的临床病理特征。方法回顾性分析54例因体检或其他疾病就诊发现无症状性蛋白尿和(或)血尿患者的临床病理资料。结果 54例患者中，有蛋白尿者41例(75.9%)，其中单纯蛋白尿9例(16.7%)；有镜下血尿者45例(83.3%)，其中单纯镜下血尿13例(24.1%)，同时有蛋白尿和血尿者32例(59.3%)；伴高血压者10例(18.5%)；肾功能下降者5例(9.3%)。病理类型多样，原发性肾小球疾病46例，其中以IgA肾病(44.4%)和系膜增生性肾炎(33.3%)为主；其余8例为继发性肾脏病。11例(20.4%)患者肾小球球性硬化＞20%，34例(63.0%)患者出现肾间质纤维化和肾小管萎缩。结论成年人应常规行尿检和肾功能检查，确诊慢性肾脏病后，应行肾组织病理检查，尽早明确病理类型和间质损伤程度，早期干预治疗。

【关键词】慢性肾脏病；肾脏病理

【中图分类号】R692 【文献标识码】A 【文章编号】

很多慢性肾脏病患者临床表现隐匿，或因尿检轻微而未接受病理检查，所以慢性肾脏病的漏诊误诊率很高，应当引起人们的重视。本文筛选了54例体检或其他疾病就诊发现蛋白尿和(或)血尿而确诊慢性肾脏病的患者，并对其临床病理资特征进行探讨，以加强对成年人常规尿检和肾脏病患者病理检查的重视。

资料与方法

一、一般资料

选取2010年1月-2013年7月因体检或其他疾病就诊发现蛋白尿和(或)尿潜血阳性患者，再进行24h蛋白定量或新鲜尿离心后尿沉渣的显微镜检测，确诊慢性肾脏病，并行肾组织病理检查，共54例患者。男 18例(33.3%)，女 36例(66.7%)，年龄19-67(43.7±13.22)岁；病程1d-40年。入选标准：(1) 尿蛋白定量≥0.15g/24h和(或)尿红细胞计数≥10万/ml，多形性红细胞为主；(2)无浮肿和肉眼血尿、泡沫尿等典型肾脏病主观症状；(3)排除急性肾炎、尿路疾病；(4)排除运动性蛋白尿等功能性蛋白尿。评估肾小球滤过率（eGFR）＜60 ml·min-1·1.73 m-2 视为肾功能下降。eGFR(ml·min-1·1.73 m-2)=175×血肌酐(mg/d1)-1.234×年龄-0.179×(0.79女性)[1]。

二、方法

患者均进行血常规、尿常规、24h尿蛋白定量、相差显微镜尿红细胞形态、血压、血清肌酐等常规检查，并全部进行肾活检，标本作光镜、电镜及免疫荧光检查。

结果

一、尿检、肾功能、血压情况

54例患者中，有蛋白尿者41例(75.9%)，其中单纯蛋白尿9例(16.7%)；有镜下血尿者45例(83.3％)，其中单纯镜下血尿13例(24.1%)，同时有蛋白尿和血尿者32例(59.3%)；伴高血压者10例(18.5%)；肾功能下降者5例(9.3%)。

二、肾脏病理检查

54例患者中，原发性肾小球疾病46例，其中IgA肾病24例(44.4%)，系膜增生性肾炎18例(33.3%)，局灶节段性肾小球硬化3例(5.6%)，微小病变1例(1.9%)；其余8例(14.9%)为继发性肾脏病，其中高血压肾损害4例(7.4%)，糖尿病肾病3例(5.6%)，系统性淀粉样变1例(1.9%)。

54例患者中，肾小球中重度系膜增生10例(18.5%)，9例(16.7%)出现新月体，9例(16.7%)出现肾小球节段性硬化，28例(51.9%)出现肾小球球性硬化，4例(7.4%)肾小球球性硬化＞50%，11例(20.4%)肾小球球性硬化比例＞20%，8例(14.8%)出现小管间质中重度慢性化病变，34例(63.0%)出现肾间质纤维化和肾小管萎缩，其中中度间质纤维化13例(24.1%)。

三、不同蛋白尿水平患者的肾功能、肾组织病理特点

尿蛋白＞1g/24h的12例患者中，2例肾功能下降，6例(50%)球性肾小球硬化＞20%，5例(41.6%)中度肾间质纤维化，出现节段肾小球硬化或肾小管中重度慢性病变各4例。

尿蛋白0.15-1g/24h的29例患者中，2例肾功能下降，出现球性肾小球硬化＞20%或中度肾间质纤维化或节段肾小球硬化各5例，出现中重度肾小管慢性病变4例。

单纯性镜下血尿的13例患者中，1例出现肾功能下降，3例(23.1%)出现中度肾间质纤维化。

讨论

我国慢性肾脏病防治形势严峻。新近完成的“中国慢性肾脏病流行病学调查”结果显示，我国18岁以上成年人群中慢性肾脏病患病率为10.8%，而知晓率仅为12.5% [1]。很多慢性肾脏病患者表现隐匿，多于体检或其他疾病行常规尿检时发现，或因无主观症状而忽略，以致长期漏诊误诊，使病情不断进展，直至肾功能不全，很多患者发病时即为尿毒症。因此，慢性肾脏病防治的关键是早期诊断。本研究中的病例并非是隐匿性肾炎，均是在体检或因其他疾病就诊发现有蛋白尿和(或)血尿，但不伴有浮肿、肉眼血尿、泡沫尿等典型肾脏病主观症状。本研究发现无症状性蛋白尿和（或）血尿患者的临床和肾脏病理改变并非均轻微，因此成年人常规尿检和慢性肾脏病患者肾脏病理检查值得重视。

虽然本研究54例患者无临床症状，但9.3%患者就诊时已出现肾功能下降和严重的肾脏病理改变。其中1例患者是因不洁饮食后腹泻就诊，发现eGFR 21.2 ml·min-1·1.73 m-2, 肾脏病理检查示球性肾小球硬化60%，节段肾小球硬化10%，节段纤维性新月体形成10%，重度肾小管慢性病变伴急性病变，中度髓质间质纤维化。另1例患者因上呼吸道感染就诊，发现eGFR 18.4 ml·min-1·1.73 m-2，肾组织病理检查示球性废弃83.3%。

有作者报道，体检发现蛋白尿和(或)血尿患者的肾脏病理以IgA肾病(58.5%) 居多，其余为局灶节段增生性肾炎、微小病变、系膜增生性肾炎、薄基底膜病、膜性肾病、局灶增生性肾小球硬化症[2]。本研究涉及的病理类型与其近似。研究显示，节段性肾小球硬化、肾小管萎缩和间质纤维化是IgA肾病进展至终末期肾衰的独立危险因素[3,4]。本研究54例患者中63%出现肾小管萎缩和间质纤维化，16.7%患者出现节段性肾小球硬化，20.4%患者肾小球硬化比例＞20%，因此，无症状蛋白尿和(或)血尿患者并非预后均良好。

临床工作中，我们常发现部分患者的尿液检查结果和肾脏病理表现并不平行。本研究中尿蛋白在0.15-1 g/24h的患者中，2例已出现肾功能下降，5例球性肾小球硬化比例＞20%或出现节段肾小球硬化或中度肾间质纤维化。Vivante等[5]回顾性分析了1 203 626例16至25岁征兵体检的青年人的临床资料，发现21.9年后 3690例无症状性单纯性镜下血尿患者中，有26例(0.7%)进入终末期肾衰，明显高于正常对照组(0.26%)。因此，临床工作中医务工作者应重视单纯镜下血尿和轻度蛋白尿（尿蛋白＜1g/L）患者的肾脏病理检查，从而早期治疗，以免延误病情。

总之，成年人应常规行尿检和肾功能检查，确诊慢性肾脏病后，应行肾组织病理检查，尽早明确病理类型和间质损伤程度，早期干预治疗。

参考文献

[1] Zhang L, Wang F, Wang L, et al. Prevalence of chronic kidney disease in China: a cross-sectional survey [J]. Lancet, 2012, 379(9818): 815-822.

[2] 沈沛成, 宦金星, 滕杰, 等. 53例体检发现蛋白尿和(或)血尿患者临床病理分析[J]. 中国临床医学, 2001, 8(4): 373-374,377.

[3] Working Group of the International IgA Nephropathy Network and the Renal Pathology Society, Cattran DC, Coppo R, et a1. The Oxford classification of IgA nephropathy：rationale, clinicopathological correlations, and classification[J]. Kidney Int, 2009, 76(5): 534-545．

[4] Walsh M, Sar A, Lee D, et al. Histopathologic features aid in predicting risk for progression of IgA nephropathy [J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2010, 5(3): 425-430.

[5]Vivante A, Afek A, Frenkel-Nir, et al. Persistent asymptomatic isolated microscopic hematuria in Israeli adolescents and young adults and risk for end-stage renal disease [J]. JAMA, 2011, 306(7): 729-736.