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陈育哲
陈育哲 副主任医师
好大夫工作室 整形科

胫神经腓肠肌肌支离断术治疗小腿腓肠肌肥大

 

 

 
【摘要】目的 探讨一种简单、安全、有效的小腿肌肉肥大的治疗方法好大夫工作室整形科陈育哲
方法 选择典型的小腿肌肉肥大病例,局麻下在腘窝横纹中央切开1.2~1.5cm左右皮肤、皮下组织,找到胫神经的腓肠肌内侧头肌支,用神经探测仪确定后离断。结果 2005年开始共完成120例,经36个月随访,效果满意。结论 本法操作简单、效果明显,病人痛苦小,恢复快,符合美容手术微创的原则。
【关键词】腓肠肌肥大胫神经肌支切断术
 
Neurotomy of muscle branch of tibial nerve for gastrocnemius muscle hypertrophy CHEN Yu-zhe, Department of Plastic Surgery, the Third hospital of Beijing University, Beijing 100083
 
 
AbstractObjective To investigate a simplesafeeffective method of treating
 
calf muscle hypertrophy   Methods Choosing typicalcalf muscle hypertrophy,
 
with local anaesthesia, find medial gastrocnemius muscle branch of tibial nerve below
 
 popliteal fossa cutaneous groove, and confirm nerve stimulator, and amputate it.
 
Results From 2005, 120 cases were performed using this method.
 
 After 3-6 months'follow-up, the result show satisfaction. Conclusion
 
 this method operate simply, result satisfaction, minor suffering, recover soon, 
 
according with principle of aesthetic surgery
 
Key wordgastrocnemius muscle hypertrophy neurotomy of muscle branch of tibial nerve
 
 
塑造女性小腿的优美线条一直是比较困难的课题之一,以往采取的方法主要是皮下脂肪抽吸术,结果往往达不到受术者的主观要求,而且由于小腿的特殊解剖结构常常会出现凸凹不平。近年来有人采用小腿腓肠肌部分切除术1,但是因为手术需借助特殊设备,较为复杂,创伤大,出血多,风险较大,手术不易普及。作者受选择性切断周围神经治疗痉挛性脑瘫2的启发,采用腘窝后切口,行胫神经腓肠肌内侧头肌支离断术,使腓肠肌失去运动神经的支配,造成腓肠肌瘫痪、萎缩而达到瘦小腿的目的,从2005年开始共完成120例手术,取得良好效果。
 
 
一、临床资料
本组共120例,均为女性,年龄在1945岁之间,平均年龄在32岁,所有患者都表现为小腿肌肉轮廓明显,以穿高跟鞋行走时最为明显。其中一例为先天性单侧肌肉发育不良造成双侧小腿粗细不均,2例为小腿吸脂术后肌肉轮廓明显,外形不佳。上述就诊者均有强烈要求改善小腿外观的愿望。
二、应用解剖3
胫神经为坐骨神经的续行段,较大,位于腘窝中间最浅面。腘静脉位于其深面,动脉又在腘静脉深面,三者共同包于血管神经鞘中。胫神经上部位于腘动脉的外侧,在下部则居于动脉的内侧。在腘肌下与腘动、静脉一起出腘窝下角,经比目鱼肌腱弓深面进入小腿深层。在腘窝部发出的有腓肠肌外侧头肌支(1~2支),腓肠肌内侧头肌支(多为1支),比目鱼肌肌支(多为2支)。腓肠内侧皮神经在腘窝部发自胫神经,在筋膜深面腓肠肌两头之间下降。腓肠外侧皮神经在腘窝部发自腓总神经,在浅筋膜下行。
三、手术方法
1.麻醉:采用静脉复合麻醉或者局部浸润麻醉,切口用1%利多卡因加120万肾上腺素混合液局部注射。
2.手术操作:病人俯卧位,腘窝部皮肤皱褶内切口,长约1.2cm~1.5cm。切开皮肤、皮下脂肪至浅筋膜,在外侧注意保护腓肠外侧皮神经,显露深筋膜,纵向切开深筋膜。胫神经位于深筋膜下的血管神经鞘内,腓肠肌内外侧头之间。借助德国贝朗公司生产的神经探测仪分别找到其分支:腓肠内侧皮神经、腓肠肌内侧头肌支(多为1束)、腓肠肌外侧头肌支1~2束、比目鱼肌肌支(多为2支)等,这些分支下方是动静脉,注意保护。然后用保险刀片离断并切除腓肠肌内侧头神经0.5厘米,关闭创口,完成手术。术后带小腿套2~3周,12天拆线。
 
 
 
 
本组120例随访3~6个月,小腿外观均有改善,尤以足尖站立位时肌肉轮廓减轻最为显著。术后2个月后的患者小腿围度有不同程度的缩减,平均缩减2~5cm。除一例创口因二期愈合造成疤痕较重外,其余创口均为线性愈合。
 
 
 
一、女性小腿的美学标准是圆滑纤细,而小腿粗壮、肌肉轮廓突出是引起女性困扰的严重问题,有人因此不能穿长靴、短裙。强烈要求改善小腿外观、减细小腿的人群不在少数。
二、小腿的外形主要是由它的结构决定的,除了皮下脂肪外,肌肉成分占了小腿体积的大部分。而浅层的肌肉-腓肠肌肥厚是造成小腿粗壮、肌肉轮廓明显的主要原因之一。本组病例,均选择皮下脂肪较薄,小腿腓肠肌轮廓明显者。而支配腓肠肌运动的神经有腓肠肌内侧头肌支和腓肠肌外侧头肌支,由于离断了运动神经,腓肠肌除了失去收缩作用外,也失去了运动神经对其的营养作用而逐渐萎缩。  
三、小腿三头肌的功能主要是维持人直立姿势和行走、跑步时的提跟运动。比目鱼肌是维持姿势平衡的主要肌,只有当运动需要更多的力量和速度时,才由腓肠肌的参与4。所以,阻断腓肠肌运动神经支并不影响日常生活对小腿功能的要求,但是,田径运动员及舞蹈演员会因此影响运动和表演成绩,不适合此项手术。虽然从理论上说,同时阻断腓肠肌内、外侧头肌支并不影响小腿三头肌的主要功能,但是,为了保证安全,本术式只离断腓肠肌内侧头肌支。只有对于小腿肌肉非常肥大的情况,才考虑离断部分比目鱼肌支。
四、本手术的特点就是神经显微解剖的过程,胫神经支配腓肠肌和比目鱼肌各神经肌支的发出点基本在股骨内外上髁的水平2,故在腘横纹(股骨内外上髁下1cm)处做切口,即隐蔽又有利于辨认各分支。在此处深筋膜内可以找到腓肠内侧皮神经、腓肠肌外侧头神经肌支,腓肠肌内侧头神经肌支,比目鱼肌神经肌支。上述神经肌支除腓肠肌内侧头肌支多为一支外,其他可以为2支。也有腓肠内侧皮神经和腓肠肌外侧头神经肌支,腓肠肌内侧头神经肌支和比目鱼肌神经肌支共干现象2。所以,判断腓肠肌内侧头肌支不单凭神经走行的方向,最重要的是确定它确实进入腓肠肌内侧头。本手术操作简单,只要熟悉局部解剖,受过显微外科技术训练即能完成。
五、术后早期部分病人会产生小腿乏力、酸痛的症状,一般在2~3周即可改善。肌肉萎缩一般需要3个月以后才能看到效果。可能产生的并发症是:肌肉肥厚没有改善或术后神经再生造成复发;切断的神经有神经瘤发生的可能;由于神经变异同时误切除到外侧腓肠肌或比目鱼肌的神经造成步行障碍;瘢痕增生及创口一期不愈合的问题;由于变异有两束离断不完全导致小腿肌肉萎缩不明显或上端有萎缩,下端由于有交通支肌肉下端仍有肥厚;同一创口合并吸脂导致创口感染及早期不愈合的发生。
六、由于手术是创伤性手术,要求技术难度较高,故只适合在有手术条件的大医院进行。
 
参考文献
 
1        Kim IGHwang SHLew JMet al. Endoscope-assisted calf reduction in
 
Orientals[J]. Plast Reconstr Surg2000,106(3):713-718
 
2        小腿三头肌神经肌支显微外科解剖学研究  李明善赵凯冰 河南大学学报
 
(医学科学版)200221(2):9-11
 
3        顾立强裴国献主编周围神经损伤基础和临床北京人民军医出版社 2001
 
279
 
4        小腿三头肌构筑学研究薛黔李名杨李志义陈玮 解剖学报 1995,(261
 
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