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原创 医生应该如何看待诊疗中的自我保护?

陈振光 主任医师 中山一院 胸外科
2013-09-18 1315人已读
陈振光 主任医师
中山一院

在各种医疗纠纷不断,医患矛盾持续激化的大背景下,行医者承受着巨大的压力,甚至有"一只脚在病房,一只脚可能踏进牢房"之说。一些医生在治疗活动中将自我保护上升为行医的第一原则,这究竟是医生法律意识的进步还是医学实践的悲哀?患者看病时,带着录音笔、摄像机,将医生的一言一行都记录下来。这样的就医行为能真正保护患者的利益吗?医患之间的相互不信任感是否已到了不得不修复的地步?究竟又该如何化解?

该让医生成为"纪录片"的主角吗?

曾有医生向报社记者抱怨说,有的患者看病时,居然带着录音笔、摄像机,将医生的一言一行都记录下来,以便随时"对簿公堂"。一名儿科大夫说就亲身经历了一次这样的事情。

7时50分,这位儿科大夫如往常一样,提前开始了门诊。候诊的病人很多,孩子的哭声此起彼伏。看了几名患者后,分诊护士带进来一名中年妇女和她1岁多的女儿。孩子体温38度多。她让她们坐下,接着边登记边问:"孩子多大了?"妇女没有回答她的问题,而是突然说"医生,等一下",然后举着手机对着她按了几下键。"怎么了?"医生很疑惑。"我们全家都很宝贝这个孩子,带得很精心。她不怎么上医院,我要把她看病的过程录下来。"妇女说。"哦,那你应该对着你的小孩拍呀。"妇女下面的话让医生愕然:"我们家里人都觉得现在医院很黑,医疗差错很多,我怕在我的小孩身上出什么岔子,所以我要录音为证,如果没什么不好,过几天我就把它删掉。"做了这么多年的医生,见过各种各样的事情,但是却没有想到她会成为这样一个"纪录片"的主角。当时,她的心里只有一个感觉:愤怒。她停下手中的笔,直直地盯着妇女,不知道过了多久。

 

  儿科大夫虽然最终完成了这场尴尬的门诊——给那个伤风感冒的孩子开了一瓶"小儿伪麻美芬滴剂",并在病历上注明"3日后复诊"——然而,这样的"纪录片被主角"的经历会不会使这位医生原来正确的行医原则就此产生动摇呢?难道她不需要"自我保护"吗?如果她从此首先考虑"自我保护"会不会最终伤害到患者的利益呢?如果她不去首先考虑"自我保护"谁能最终保护她不被误解甚至被伤害呢?

医生"自我保护"成为行医第一原则将会怎样?

一些医生抱怨说,与国外相比,中国的医生不但辛苦,收入很低,而且执业环境很差。在发生医患纠纷时,常常还得不到保护。医院方在社会舆论等压力面前往往不敢为医生主持公道。许多情况下都是由医务科出面对患方说小话,无论有没有责任都采取息事宁人的处理方式;出现赔偿,一般由医生护士自掏腰包;赔完钱,本来没责任,也会被认定有责任。如果患者打人,医院保卫科一般也没有能力有效制止,甚至出现过警察也看热闹的情况。整体社会环境对医生正常执业的基本保障经常面临挑战。医生的正面形象鲜为社会和公众报道和承认。在一项相关的调查中,44%的受访医师认为,一些法院对医疗纠纷的处理对医生显失公正,并且八成以上的人认为"媒体对医疗纠纷的报道不客观"。

在网络上,医生不满的情绪发泄更是俯拾皆是。"我们这里一些医院都开始消极怠工了。不积极收病号,不加床,高风险的手术不做,周六、周日不加班做手术。没必要把自己搞得那么累,费力不讨好。不知道再发展下去会怎样。"

这种情绪正在带来一个严重的后果。一名资深医生曾经这样描述:现在,我和我的同事在平时的工作中,满脑子就是尽量不要干什么事情,尽快让病人平稳地走出医院,别在我这里闹事就行了。其实,没有人愿意这样,做了这么多年医生你会一点一点地被迫放弃一些可能是必要的、很可能是对患者更有益的医疗决策,但因为现有的环境只允许你做有把握的事,而医学本身不可能都是确定的、都是成功的。

 

 "假如自我保护上升为医生的第一原则,将带来非常可怕的后果。"医学科学院院长助理袁钟解释说,大家通常所说的医生为了自我保护让患者过度性检查还只是小事情,更可怕的是,面对不熟悉的疾病,医生不再敢去探索,本来有希望攻克的疾病或许就耽搁了,整个医学科学也会因此停滞不前。一位医学专家表示,从医生、患者、医学科学3个方面看,假如让自我保护上升为医生的第一原则,那么谁也不能在这个过程中得到任何有益的发展和进步。其结果必将导致医患之间的矛盾进一步加剧,最终直接导致患者、医生双方的利益都受损。

医患对立能"遗传"给下一代吗?

在国内某知名大学医学院的BBS上,一篇名为"医生如何保护自己"的帖子在精华区挂了很久。该帖用条令的方式教导医(学)生:门诊的诊断须谨慎,尽量全面但模糊,留回旋余地,比如"黄疸原因待查"等;详细而且有选择地记录患者及家属的于病情治疗不利的要求及行为部分要求其签字……目的无他,唯求自保。据说,很多医学生看后奉之为行医必备的"葵花宝典"。

 

自保的理念甚至走进了课堂。26岁的住院医陆嘉回忆说,大学里印象最深的就是老师讲的一个小事例:一个患者家属对手术不满意,和医院大闹起来,声称没有在术前告知他风险。医生就拿出谈话记录说,这有证据证明我们已经尽了义务。没想到,病人家属一把将谈话记录抢了过去塞进嘴里吃掉了。从那以后,这个医院把病例全都锁起来,以防被抢。

 

然而,有一位医学院的老师曾经给他的学生讲述了这样一个真实的经历:有一个这样的病人,他在一个半月内因为肝区不舒服和口苦,先后看了消化内科,中医科,肝病科和江湖中医,每个医生开的药都吃了1个多礼拜,觉得效果不够好或其他原因,就自己换医生重新诊断,一次也没复诊。来到我面前时,前面4次的检查结果和吃药情况的资料都没有,只是抱怨肝区不舒服和口苦,让我解决问题。我苦口婆心给他讲了一堆如何看病和如何遵循医嘱的道理,让他回家将所有既往看病的资料带上,然后再来找我。他一听立马就急了,那我来了一下午,什么问题也没解决啊,我还是口苦和肝区不舒服,你得给我拿个治疗意见,或开点药什么的,不然我一下午不是白来了。我对他说:"如果现在我给您开药或轻易开个检查单,是不是就成了给您看病的第五个医生,而一周后您又回去找第六个医生,那这样,您到底会收获什么呢?除了下次您的抱怨声中又增加一位医生,您的钱花掉了,而且肝脏接受的药物种类又增加几种,是不是?我损失什么?您损失什么?" 这时病人自己也笑了,好像听懂了我说的话,于是说:好,下周四我再来。后来,经过对前面就医情况的详细了解和几次复诊,这位患者获得了满意的治疗。他最后对我说,他走遍大江南北也没遇见几个像我这么做医生的,虽然知道是为他好,但是他自己也还是感觉太突然,脑子一下有点转不过弯来,"有这么负责任的医生吗?"。

在当前医患关系紧张的背景之下,我们也许不应当过多地责备老师希望学生们具备自我保护能力的良苦用心。然而,更多地传授一些如何与病人进行有效地沟通、如何解除患者的戒备之心是不是能更好地保护他们呢?由于医患沟通不畅,我们这一代医生面临着许多患者,他们已经养成自己给自己做医疗决策的习惯了。难道我们希望这种状态持续到下一代吗? 尽管造成当前局面的原因也许主要并不是医生的错。卫生部医政司原司长于宗河曾说道:"我相信整个医疗队伍是好的,"非典时期就是很好的例证"。作为医生或者即将成为医生的医学生,我们能为未来的医患关系改善做点什么呢?

医患紧张如何化解?

随着网络的普及和文化素质的提高,老百姓的医学知识越来越丰富。用发展的眼光来看,这应该是好事,反映了社会的进步。医生和患者优劣势的易位,是服务本真意义上的回归。医生是服务者,是否应当有谦逊、真诚、耐心、热情的态度?患者是"上帝"享有优质的服务的同时应当具备哪些心态和义务?这些贯穿医患矛盾始终的环节究竟该如何化解?

在新医改的大环境下,要解决医患信任的问题,除了加强对医护人员的职业道德教育,加强和患者的耐心沟通外,是否还必须依靠制度性的程序来规范?是否需要相关法规的完善?比如制定并公开诊疗程序规范,建立电子病历档案,在条件许可的情况下,允许患者家属参与诊疗过程,不允许的情况下,对重要的诊疗过程,比如手术,是否应当考虑及时以适当方式和手段通报病情以缓解家属紧张的情绪。

诊疗过程音像资料,无论对医院、医生还是对患者都很重要,是否需要更加公正地、规范化地进行收集、存档。而对患者私自录音、录像的就医行为是否应当出台相关法律进行规定?这些法规的建立,不仅是让医方的职业道德处于患者的监督之下,从而更好地发挥道德自律和法律约束,而且是否更重要的是要解除医生的顾虑,让他们更积极地为患者提供医疗决策意见?

此外,为医生和患者各自提供一个强有力保险是否将是一个较好的方法, 是否能帮助医生放开手脚诊疗,不必瞻前顾后?帮助病人也不再为巨额的医疗费用所累,从而因病致贫返贫?

重建医患互信,不仅需要从程序、规范、法律开始,从制度建构与执行开始,而且需要社会、政府、舆论多方面的努力。说到底医生和患者不应成为"对手",医患关系的天空洒满信任阳光的未来需要医患双方的努力,医生再多一点有效、耐心的沟通、患者再多一点理性、善意的理解似乎一个都不能少!

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