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陈忠 三甲
陈忠 主任医师
北京安贞医院 血管外科

腹主动脉瘤

 

   腹主动脉瘤曾被认为是严重威胁人类生命的血管疾病之一,它不是人们常说的“良性或者恶性肿瘤”,而是由于腹主动脉壁失去正常的结构,血流对血管壁冲击压力增大,使腹主动脉扩张,而形成的动脉瘤。腹主动脉瘤就像肚子里的一颗炸弹,在有刺激因素出现时,如血压升高、咳嗽、情绪激动、外伤等,随时都有破裂的危险。一旦腹主动脉瘤破裂,压力很高的动脉血就会从腹主动脉的破口处流入腹膜后或者腹腔,患者会很快出现休克状态,意识模糊甚至昏迷,血压减低,生命危在旦夕。近30年来,随着北京安贞医院血管外科诊疗技术不断发展,手术前充分准备,手术后妥善处理,手术方法不断改善,大大减低了腹主动脉瘤患者的死亡率,使它们得到及时准确的诊断和治疗,并有效减少了并发症的产生,使许多腹主动脉瘤患者获得治愈的机会,延长了生命。首都医科大学附属北京安贞医院血管外科陈忠

一.发病机理及原因

腹主动脉瘤的病因主要是腹主动脉粥样硬化,占95%左右,其他为创伤性、感染性、动脉壁中层退行性变、先天性、非感染性主动脉炎及梅毒等。

二.易发人群

腹主动脉瘤病人多见于老年男性,年龄常在60岁以上。大多伴有高血压、高血脂、便秘或慢性咳嗽等疾病,或是全身其他部位有动脉硬化表现的患者。

三.临床表现

多数患者为体检或无意中发现腹部多在肚脐周围有搏动性肿物,无其他症状。如果动脉瘤增大到一定程度,会对周围组织和器官产生压迫症状,例如:压迫乙状结肠或直肠,则产生便秘;压迫十二指肠会引起肠梗阻,表现为腹痛、呕吐、腹胀等;如果瘤体增大穿入十二指肠或空肠,即可发生上消化道出血,表现为呕吐咖啡样物质; 压迫胆总管则出现皮肤、巩膜变黄、体温明显增高; 压迫输尿管引起肾盂积水、肾区绞痛或血尿;压迫膀胱,可有尿频、尿流呈波动状等。当动脉瘤侵犯腰椎时,可有腰骶部痛。无论何种病因的腹主动脉瘤,其瘤腔内都可能有附壁血栓产生,如果血栓脱落在腹主动脉的分支动脉,会产生分支动脉的急性缺血症状,例如:堵塞在腹腔动脉或肠系膜上动脉缺血时,可引起餐后腹痛;堵塞在双下肢动脉,可引起双下肢突然发凉、发麻、疼痛;如堵塞肾动脉会出现急性肾功能不全,表现为血压骤然升高,尿素氮、肌酐升高等。还有一类突发的腰部或腹部的疼痛要警惕有夹层动脉瘤形成可能。最危险的是瘤壁越来越薄,当血压增高等刺激时,血管壁上所承受的张力明显增加,因而引起动脉壁薄弱部分越来越膨胀,最终导致动脉壁破裂,造成失血性休克,甚至威胁生命。

腹主动脉瘤最主要的体征是在脐周围或中上腹部扪及有膨胀性搏动的肿块,瘤体直径4--20cm不等。病变早期瘤体没有压痛,当增大到一定程度时,可有不同程度的压痛,并可听到收缩期杂音和触及震颤感。瘤体肿大到一定程度,可以引起下肢缺血症状,胫后动脉和足背动脉搏动减弱或消失。或瘤体内血块或钙化碎片脱落,堵塞下肢动脉引起急性下肢缺血症状表现为下肢皮温变凉、肤色及甲床苍白甚至出现下肢运动不能及足部下垂。瘤体压迫髂静脉,引起下肢肿胀。压迫精索静脉可引起精索静脉曲张。腹主动脉瘤的病人常伴有高血压(占60%),要注意心、脑、肾等全身情况,检查是否有冠心病、脑血栓或脑溢血后遗症、肾功能不全等表现。

四.检查方法

1、腹部平片:在腰椎一侧或两侧可见到钙化的弧形阴影,似蛋壳。瘤体软组织阴影,腰大肌阴影消失或椎体破坏。但在早期肿块较小,病人年龄较小或瘤壁无钙化时,钙化阴影不易看到。

2、超声波检查:B型超声波及彩色多普勒超声检查有助于腹主动脉瘤的诊断,根据扫描图像可以了解下列问题:①有无腹主动脉瘤;②腹主动脉瘤的直径大小,其准确程度可达±3mm;③动脉瘤腔内有无血栓形成,血栓部位、大小、范围以及动脉瘤腔内通道的口径大小;④动脉瘤壁搏动的幅度;⑤进一步了解腹主动脉瘤上下端腹主动脉的腔径大小、规则及钙化程度;⑥了解肾动脉上的腹主动脉上端与膈肌的关系;⑦因为超声检查为无损伤的检查,可以对手术或非手术病人进行追踪观察,了解手术效果或瘤体增长程度;还可以了解腹主动脉和动脉壁夹层之间的渗漏情况。

3、多普勒无损伤血管检查:可以明确双下肢供血情况,了解髂动脉及双下肢动脉有无狭窄及阻塞。

4、电子计算机断层技术(CTA):对肾上腹主动脉瘤、胸腹主动脉瘤以及累及髂总动脉的腹主动脉瘤在诊断和测量上有明显的优越性。从影像学上它既可得到胸腹段的各个横切面的图像,又可得到三维重建的动脉影象,对诊断腹主动脉瘤非常有帮助。

5、磁共振检查(MRA):是最先进的无创影像学检查方法,无需造影剂,通过计算机成像,能清晰显示主动脉瘤的形态,除横断面外还可以得到矢状面的图像,对诊断夹层动脉瘤等极有帮助。

6、腹主动脉造影:过去列为常规检查,但现在认为腹主动脉瘤腔内常有附壁血栓,造影剂只能通过动脉瘤的中央部分,不能反映出全貌,只有在下列情况才能考虑腹主动脉造影:①诊断不肯定,但又高度怀疑者;②术前病人肾功能不全或伴有肾性高血压者,或怀疑兼有肾动脉病变者,③瘤体较大,肿块上段较高,而怀疑肿块在肾动脉以上,需了解病变范围和累及的血管,以决定手术方案者,④存在多处动脉瘤,如髂动脉瘤、股动脉瘤。

7、除此以外为了确保手术成功,对患者的全身状况也要有全面的了解。包括:以超声心动及肺功能检查了解心肺功能,同位素肾图了解肾功能,既往有心梗的病人还应做心肌核素显像,如有必要时须做冠脉造影等。

 

五.治疗方法

治疗腹主动脉瘤的主要方法是手术切除腹主动脉瘤+人工血管置换术,即将人工血管与腹主动脉瘤近远端的正常动脉壁(腹主动脉及髂/股动脉壁)做吻合。这是一种比较成熟而又经典的手术方法,其优点是手术成功率较高,北京安贞医院血管外科是国内最早开展此项手术的科室之一,近30年来已完成近500例此类手术,技术完善,并发症少,死亡率极低。

手术适应证  ①腹主动脉瘤的直径大于或等于4-6CM者;②动脉瘤伴有疼痛和压痛;③随访中证实动脉瘤在迅速增大者;④动脉瘤有引起远端血管栓塞者;⑤动脉瘤压迫胃肠道者或其他症状;⑥动脉瘤瘤体直径虽小于4CM,但局部瘤体壁菲薄有破裂的趋向。

近年来,腹主动脉瘤的血管腔内治疗(介入性治疗)越来越被广大患者所接受。腹主动脉瘤的介入性治疗不需要开腹,仅从大腿根部的股动脉进行穿刺(或较小切口),在导丝和导管的引导下,将一种覆膜支架置入动脉瘤的腔内, 腹膜支架两端固定在动脉瘤近远心端正常腹主动脉上,将动脉瘤旷置于腹膜支架之外,达到闭合瘤腔及治愈的目的。此项治疗由于不需开腹,具有损伤小、恢复快、并发症小的优点。尤其适用于因为严重心脑肺肾功能不全、体弱不能承受全麻和手术打击的患者。但是进行此项治疗需要一定的条件,并非所有的患者均适合此项治疗,必需在进行一系列全面检查之后由专科医师根据患者的具体情况来决定采取何种治疗方法。

对于小于4cm又无破裂倾向的腹主动脉瘤可以随诊观察,3月至半年做一次B超,观察又无增长趋势,控制血压在120/80mmhg以下。

    六.注意事项

1、腹主动脉瘤的主要病因是动脉硬化,为预防本病的发生,必须从预防动脉硬化着手,饮食上限制动物脂肪的摄入,限制高胆固醇类的食物的摄入,多食富含维生素的水果、蔬菜,保持大便通畅。

2、戒烟戒酒对防治动脉硬化有一定的好处。一旦腹主动脉瘤形成,则更要严格戒烟戒酒。

3、同时要限制活动,不宜剧烈活动,避免生气急躁,控制血压在120/80mmhg以下,以避免腹主动脉瘤的破裂。

4、患有慢性阻塞性肺部病变者,季节交替期需注意保暖防寒,减少肺部感染的诱发因素,避免剧烈咳嗽。

5、尽量避免便秘和一切增加胸腹腔压力的因素。

6、如有突然发生腹部或腰背部剧痛,提示腹主动脉瘤有破裂的可能,需争分夺秒到有血管外科的医院就诊,否则将有可能危及生命。                            

 

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陈忠
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