我国食管疾病微创手术治疗的现状和问题

王俊
北京大学人民医院胸外科、胸部微创中心 100044

十余年来，以电视胸腔镜手术为代表的胸部微创外科得到了迅猛发展和不断完善，使用范围已涉及到胸外科的各个领域，已成为胸外科常用的手术方法之一。食管因其解剖位置及其疾病的特殊性，成为比较适合开展胸腔镜手术，同时也是开展胸腔镜手术难度相对较大的器官。自1992年Pelligrini 首先成功地将电视胸腔镜手术用于食管疾病以来，技术方法日臻完善，目前已成为食管良性疾病治疗的首选方法。
我国胸腔镜食管手术起步较早，但发展较慢且很不平衡，总体水平还很落后。通过CMCC检索系统检索了1994-2002年国内发表的有关电视胸腔镜食管手术的文章共计65篇，分别刊登在38种杂志中，作者来自17个省的31家医院。手术种类虽然包括食管癌和各种食管良性疾病，但例数均在50以内。另外，经腹腔镜食管肌层切口术，裂孔疝修补术和抗返流手术在发达国家的临床应用十分普遍，而国内也少有报道。可见，在食管微创领域，我们无论是手术种类、数量、规范性还是普及程度都有待进一步提高。在此，就我国食管疾病微创手术治疗的现状和问题进行分析，并提出一些不成熟的看法。
1．食管良性病：是最适合通过微创手术进行治疗的一类疾病。手术径路主要包括胸腔镜和腹腔镜，少数情况下用小切口。标准的微创手术是在4个1cm左右的胸壁或腹壁套管切口下，用特殊手术器械和手术方法完成食管疾病规范治疗的方法。食管平滑肌瘤，食管憩室和食管囊肿等主要在胸腔镜下手术；方法上，国内、外没有区别。食管裂孔疝和贲门失弛缓证的治疗，国内主要通过胸腔镜施行，且很少同时做抗返流手术；而国外，基本是经腹腔镜完成，并且同时加做Nissen's 抗返流手术；显然，后者更符合生理特点，理论上和临床上的效果更好。在欧美等国家，返流性食管炎的抗返流手术是胸外科常见的术式，并且基本完成了由传统开腹或开胸手术向腹腔镜手术转变的进程。然而，这一常见病在我国尚未受到足够的重视，主要表现在认识水平不够，诊断手段落后，治疗观念保守，治疗手段不全。总之，我们在食管良性疾病，尤其是在食管功能性疾病的微创治疗方面，与发达国家还存在较大的差距。
2．食管癌：目前国内外最常用的手术方法是，通过右胸壁4个1.cm左右的套管切口，在胸腔镜下进行早、中期胸段食管癌的根治切除术，然后改为仰卧位，上腹切口游离胃并上提至颈部，在颈部切口下进行胃食管端侧吻合术。近年来，随着手术条件的改善和技术的进步，有人开始尝试胸、腹腔镜联合食管切除，胸内或颈部吻合术，从而减少了上腹部创伤；虽然目前技术尚未完全成熟，手术时间较长，仍不失为一种发展方向。我国的胸腔镜食管癌手术开展较早，并且一直处在较领先的地位，但近年的发展步伐放缓，主流学者继续着传统术式，没有新的突破。保持住我国食管癌微创外科的领先水平，还需国内同仁们进一步努力。另外，食管癌的微创治疗目前还存在争议，焦点是能否达到根治的目的。我们体会，对于肿瘤小于5cm，未侵出肌层的早期和中期食管癌，通过胸腔镜可以顺利完成食管切除和纵隔淋巴结清扫术；但不适应有明显外侵的晚期食管癌。
3．小切口：胸腔镜辅助下经小切口施行各种食管手术是带有典型中国特点的术式；这是因为，迄今为止，在国外杂志上未见类似的报道。凡具有一定胸腔镜手术经验的医生都知道，只要手术指证选择合适，食管手术的所有操作皆可以在镜下完成，不需要直视操作或扩大切口取标本；只有出现镜下不能处理的合并症或病变不适合胸腔镜手术时才中转小开胸或常规开胸手术。所以，胸腔镜加小切口食管手术并非真正意义上的胸腔镜食管手术（胸腔镜术），而是胸腔镜辅助的"小切口手术"，或"中转小切口手术"。但鉴于它同样具有微创的特点，也归类为食管微创手术。分析这种微创手术在我国生存之因素，主要有两点；一是有开胸手术经验的医生在尚未很好掌握胸腔镜手术技术的情况下急于开展难度较大的食管手术，于是就"改良"了手术方法；二是经济条件所限，为节省费用不得己而为之。其中前者更为常见。在我们统计的65篇文献中，相当部分属于胸腔镜辅助的小切口手术。我个人认为，在我国现阶段条件下（经济相对落后，缺乏技术推广机制），这种微创手术是应该被认可和一定程度上推广的。虽然它不是真正意义上的胸腔镜手术，但它确实在一定程度上达到了食管手术的微创化，造福了病人；并且随着手术经验的积累，相信这些医生会逐步过度到完全镜下操作。所以我建议，大家应该正视这种术式，更没有必要掩饰它；因为它和胸腔镜手术具有几乎相同的微创治疗效果。我们强调其区别，主要是出于概念严谨性的考虑。