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陆斌 主治医师 湖州中心医院 神经外科

脑功能区大型动静脉畸形显微手术治疗1例

陆斌 主治医师 湖州中心医院 神经外科
发表于2017-12-20
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病史介绍湖州市中心医院神经外科陆斌

患者:男, 26岁,因“突发昏迷伴右侧偏瘫3小时”收住入院。既往史:4年前有脑出血病史,当时在外院DSA检查发现左额部功能区脑血管畸形(图1)。由于畸形团位于脑功能区,家属担心术后功能受影响未同意手术治疗。给以伽马刀治疗,否认其他手术及重大外伤史。

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  入院查体

神志昏迷,GCS评分:6分(E1V1M 4),双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,直接及间接光反存在,右侧肢体偏瘫,巴氏征阳性,左侧肢体刺激屈曲,巴氏征未引出。辅助检查:(本院2017-4-13)平扫CT:左侧颞顶部血肿,量约70ml,左侧额部团块占位(图2)。头颅CTA:左侧额颞部血管畸形伴静脉瘤形成,畸形血管团约5cm,供血动脉为左侧大脑中动脉M2分支,有两支供血,分别位于静脉瘤外侧和后内侧。血肿位于深部,回流静脉至上矢状窦。(图3)。

诊断:左侧额颞部脑功能区大型动静脉畸形伴出血

  诊疗经过

  术前讨论

1.患者有明确血管畸形病史及伽马刀治疗史,结合本院CT及CTA检查,诊断明确。

2.患者此次急性发病,结合CT结果颅内血肿约70ml,中线向对侧移位,有急诊手术指征。

3.手术方案:显微镜下沿静脉瘤周边分离先阻断外侧动脉供血,然后部分清除血肿,再阻断后内侧动脉供血。最后彻底清除脑内血肿,在静脉瘤上方近中线处离断回流静脉,完整切除畸形血管团。

  治疗

术前准备完善后于当日行手术治疗,过程顺利(图1,图2,图3),术后1天患者逐渐清醒,存在运动性失语,右侧偏瘫同术前。早期床边电刺激及患肢气压治疗,7天后右下肢肌力部分恢复,肌力2级。14天肌力部分恢复右下肢肌力3级、右上肢上臂2级。伤口拆线转康复科治疗。

随访

术后4个月患者一般情况好,语言正常,右下肢肌力5级,右上肢上臂肌力4级,前臂肌力3级。并复查DSA(图7、8、9),双侧大脑中及前动脉走形正常,未见畸形,静脉窦回流通畅。

讨论

脑动静脉畸形(AVM)是因胚胎早期脑血管原始胚芽发育分化异常而引起的一种先天性脑血管疾病。形成曲张的动脉和静脉错综集簇的血管团。其管壁厚薄不一,缺乏内弹力纤维层,同时伴有不同程度的透明变性和钙化,这些特征是脑AVM出血的病理基础。对脑AVM自然病程的研究表明,其年平均出血率为2%~4%。深部AVM易引起明显的出血刺激表现,故常以出血为首发症状;而浅表AVM因累及脑皮质,也可以癫痫为首发症状。AVM大小:小型(1.0~2.0 cm),中型(≥2.0一4.0 cm),大型(≥4.0—6.0 cm); 本例病人AVM约5cm属大型。

随着腔内介入和立体定向放射治疗技术的发展,脑AVM直接手术的病例在减少,特别是功能区脑AVM。但一些研究结果显示栓塞和放射治疗也存在较大的局限性,患者完全栓塞仅18%,90%以上栓塞29%,50%以下7%;治疗后1年出血率为10%,且直径3cm以上AVM效果差。目前,手术仍然是脑AVM最基本的治疗。手术的一些问题要引起注意:①高度重视造影评价,了解供血动脉、引流静脉的根数和关系。②保持相对的低血容量,术中控制液体量,术后早期入量小于出量。③大、中型AVM一般术中将MAP控制在70-80 mmHg。④动脉夹的应用,在大型复杂供血的AVM术中,动脉夹非常有用,解剖供血动脉时,若不能确定该动脉是过路动脉、过路供血动脉还是供血动脉,先夹闭,再进一步解剖,明确后再行电凝切断。

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