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马小军 三甲
马小军 副主任医师
上海市第一人民医院 骨科

蔡郑东骨盆之中妙手摘瘤

日期:2012-01-10 作者:陈青;余飞 来源:文汇报
  • 图片说明:蔡郑东和他的团队致力于医疗技术的更新。
  • 上海市第一人民医院骨科马小军
  • 图片说明:在骨与软组织肿瘤诊疗大道上,蔡郑东是一个虔诚的行者。(均资料照片)


  • 蔡郑东骨盆之中妙手摘瘤

      本报记者 陈青 通讯员 余飞

      国人深深地记得那个捍卫北京奥运圣火、高呼“中国加油”的女孩——金晶。触动我们心灵的,不仅是她身上展现出的中国尊严,还有一部分来自她右边空荡荡的“裤管”。那一幕,将同济大学附属第十人民医院蔡郑东教授的思绪拉回到20多年前……

      作为恢复高考后的第一批大学生,上世纪80年代初,蔡郑东刚被分配到医院时即被寄予厚望,然而他却并没有选择当时医院发展势头较好的肝胆外科、心脏外科,而是师从我国老一辈著名骨肿瘤专家刘植珊教授开始了骨与软组织肿瘤诊疗的生涯。多年后每当被问起为什么作出这样的选择时,他给出的答案出人预料:“外科教科书上论述骨肿瘤的章节篇幅最短,而且是最后一章,我想也许需要做的工作会更多。”

      因为恶性骨与软组织肿瘤病情十分凶险,当时的医疗条件下,医生不得已只能采取“丢车保帅”的办法,将患肢截除。即便如此,仍有大量患者得不到彻底根治,他们只能面临两种抉择:死亡或残疾。而骨肿瘤科医生也被自然而然地看做是只会截肢的医生,无法体现价值。

      人类认为事物“简单”的背后总隐藏着深深的奥秘,诚如当苹果“简单地”落地几千年之后,才有牛顿发现了“万有引力”;当壶盖“简单地”跳跃了几千年之后,才有瓦特发明了“蒸汽机”。对骨与软组织肿瘤诊疗“没有前途”的看法,恰恰反映出当时医生对这类疾病束手无策的“囧”态。

      金晶只是当年“初出茅庐”的蔡郑东遇到的患者之一。但是,“医者父母心”,成百上千的类似患者在复诊时拖着残缺肢体的悲凉景象,深深地刺痛了他的心。从那时起,蔡郑东便将如何降低骨与软组织肿瘤的死亡率,如何让患者术后摆脱残疾的困扰作为毕生的追求。

      “万事开头难”,但是“初生牛犊不怕虎”的蔡郑东却硬是在开头便选择了“骨盆环肿瘤”这一块“难啃的硬骨头”下手。谁曾想,这一“啃”就是近30年。1月7日,蔡郑东以第一完成人获得了2011年度中华医学科技一等奖、上海市医学科技一等奖。

       开辟骨盆肿瘤治疗新境界

      率先应用半骨盆系列技术,使骨盆环肿瘤总体切除率上升至98%;率先应用骶骨肿瘤外科分型方法,使骶骨肿瘤局部控制率达到83.7%;率先应用射频消融方法,使骨与软组织肿瘤外科实现由“巨创”向“微创”的飞跃

      

      人类的骨盆是个封闭的“骨环”,正是归咎于它的密闭,才得以让癌魔在其中肆意生长,而不会在体表有丝毫表现。这使得许多患者就诊时肿瘤已经十分巨大,治疗难度极大。

      然而,这骨盆环却是人体的枢纽,承载着躯干,连续着下肢,保护着内脏。以往的办法在切除肿瘤的同时,必然牺牲一侧本来完好的下肢。如何在切除骨盆肿瘤的同时保留肢体功能,历来都是医学界的难题之一。

      首先面临的问题是如何切除肿瘤。巨大的肿瘤血供极为丰富,大量出血对于患者、手术医生和麻醉医生而言都是极大的挑战。一次,一位患者由于出血,术中输血达到2万多毫升才勉强维持血压,这相当于体内的血液换了四、五回。虽然最终病人安全度过手术期,但是随之而来严重的并发症、沉重的经济负担让本来就罹患灾难的家庭“雪上加霜”,也让蔡郑东陷入深深的思索。国内外同行有多种方法:主动脉球囊阻断、术前明胶海绵堵肿瘤主要供血动脉、术中控制性降压等,然而效果却不能令人满意。最终蔡郑东发现,“扬汤止沸”不如“釜底抽薪”,手术操作的精确、迅速才是控制出血的关键。没有丰富的解剖知识、娴熟的手术技术是不可能达到这种境界的。为了更明确地掌握骨盆解剖,他不知放弃多少和家人团聚的时光、多少让自己休息的机会,徜徉在专业书籍文献中、钻研于解剖实验室内。别人笑他傻,他却说:“医生多流汗,病人少流血”。天道酬勤,目前骨盆肿瘤切除术中的出血已经再也不是医生望而却步的禁区了。

      好莱坞大片的粉丝们应该非常熟悉这样的镜头:影片进入高潮时,往往需要英雄去拆除炸弹,在密密麻麻的各色电线中确认一根,最后剪断,定时器戛然而止于0.01秒。其实,骨盆肿瘤手术远比这一幕更惊险,可谓“步步惊心”。骨盆肿瘤生长巨大,不仅和血管、神经、肌腱等重要组织紧密相邻,而且压迫它们偏离了正常位置,每例手术对于医生来说都是“个性鲜明”。然而扎实的解剖基础,让蔡郑东如将军对战场上每道山脉、每条河流都了然于心一样。在他实施的骨盆肿瘤手术中,手术时间越来越短,成功率在98%以上。“庖丁何以解牛?唯熟尔!”

      一个难题的解决,往往是另一个难题的开始。肿瘤切除后巨大的组织缺损该如何重建的难题,又摆在了医生的面前,许多医生为此倾注了大量的心血。他们考虑用金属的假体代替切除的骨骼。然而,病人体型、肿瘤位置、累及范围各不相同,单用一种假体根本不能解决所有问题。经过对骨盆解剖的深入研究,刘植珊教授于上世纪80年代最先在国内设计并制作了第一代可调式人工半骨盆假体,成功应用于临床后,取得令人鼓舞的初期效果。这种假体由多个组件组成,依靠螺栓相互连接,在术中根据患者组织缺损大小进行调节。但由于假体备件数量多,整体强度及稳定性受到影响,远期疗效并不十分满意。

      上世纪90年代,蔡郑东率先在国内尝试了同种异体半骨盆移植。同种异体半骨盆与患者组织缺损配合度高,并且减少了可调式人工半骨盆假体强度低的劣势,同时能够实现真正生物愈合,成功应用于临床后疗效显著。但是,半骨盆来源实在有限,根本不能满足临床需要,而且存在潜在的排异风险。

      随着刘植珊教授年事渐高,他带着一丝遗憾和几多期许将这个重任交给了他最钟意的学生。为了实现老师的夙愿,蔡郑东加快了探索的步伐。本世纪以来,他应用计算机辅助人工半骨盆假体,在临床上积累了大量的病例资料和实践经验,开辟了骨盆肿瘤治疗的新境界。

      有道无术,术尚可求也,有术无道,止于术。骨盆环肿瘤中,骶骨肿瘤较为特殊。由于其位置深,血供丰富,易于复发,国外同行常常无奈地称其为“臭名昭著”的肿瘤。遗憾的是,当时学术界还没有统一的外科治疗策略,各家手术五花八门,手术效果众说纷纭。为了探求骶骨肿瘤外科治疗之“道”,蔡郑东想方设法借阅了十院建院以来所有的及外院的骶骨肿瘤病例资料、影像学资料潜心研究。他创造性地应用三维有限元的方法,在国内首次建立了不同手术方式切除肿瘤后的骶骨生物力学模型;他在临床实践中,根据肿瘤的部位,为患者设计出不同的手术方式,这一切最终升华为他首创的“骶骨肿瘤外科分型方法”。当这一成果在著名学术期刊Neurosurgery上发表后,国际著名神经外科专家Michael G.Fehlings教授欣然撰写述评称:“骶骨肿瘤外科分型方法填补了国际学术空白。”

      蔡郑东率先应用半骨盆系列技术,使骨盆环肿瘤总体切除率上升至98%,术后1-5年总体复发率下降为19.4%;他率先应用骶骨肿瘤外科分型方法,使骶骨肿瘤局部控制率达到83.7%;他率先应用射频消融的方法,使骨与软组织肿瘤外科实现由“巨创”向“微创”的飞跃,使许多不能耐受手术的患者从中获益。

      热播影视剧《妙手仁心》中有这样一段台词:“生命就是这样脆弱,而生命的危机和转机也在转眼之间;危机与转机,就是生死线,而医生的生活,就是踏在这条线上。”蔡郑东是在柳叶刀尖的舞者,是在生死线上和死神拔河的斗士,是在骨与软组织肿瘤诊疗大道上虔诚的行者。

      “我们没有挑选病人的权利”

      “医生,我是不是没得治了?”“能治!”

      “估计要残废了吧?”

      “不会。”

      “会很贵吧?”

      “先住院吧,费用的问题我们一起想办法。”

      

      在蔡郑东心目中,患者的笑容比奖励更“贵”,肩头的责任比荣誉更“重”,群众的口碑比证书更有意义。而这一切缘自他的心里承载了太多的孤注一掷的托付。

      来自江西的患者小黄,身患巨大骨盆肿瘤,骨瘦如柴,看病致使家徒四壁。辗转了国内多家医院,得到的基本上都是“无法治疗”的判决。他几乎是扳着手指头在计算着自己剩下的时光,身体状况也是每况愈下。家人在多方打探后,抱着试一试的态度找到了蔡郑东。这个才30岁出头的小伙子就这样坐着轮椅来到了蔡郑东面前。

      “医生,我是不是没得治了?”小黄按照以往就医的经验平淡地问。在他看来,这次看病也不过是“例行公事”罢了。蔡郑东在仔细查阅病历资料后,镇定地告诉他:“能治!”小黄几乎不相信自己的耳朵,他又抛出早已说惯了的第二个问题:“估计要残废了吧?”得到同样镇定的答复,“不会。”全家人的脸上瞬时出现久违的欣喜,但这一刻没有持续多久,立马又被阴霾所代替。“会很贵吧?”这是他们问的第三个也是最后一个问题。“先住院吧,费用的问题我们一起想办法。”

      有人劝蔡郑东:“这样的手术风险太大,你已经成名,没必要再冒这个险,万一坏了名声就不好了。”他说:“医生不是要创造奇迹,证明自己有多了不起,而是要救治生命。我们没有挑选病人的权利,只有为患者解除病痛的义务。过多考虑个人的名利得失,无数病人就会在我们的犹豫中抱憾离世。”

      有人劝蔡郑东:“病人这么穷,会影响科室的经济指标,何况你是科主任,如何向院里交代?”蔡郑东这样说:“我是科室主任,但首先是个医生,我不是商人,我不会算这个账!”有人劝蔡郑东:“患者病这么重,手术做得越简单越好,何必要尽善尽美,万一病人死了惹出医疗纠纷就不好收拾了。”蔡郑东这样说:“一人生病,全家痛苦,我们不能欺骗他,他的手术不仅要做,还一定要做好!”

      如果没有过硬的技术做保障,那么这份“自信”往往就是“自负”的另一种表达方式。蔡郑东不做没把握的手术。在进行术前检查的同时,他联系假体公司将假体的价格降到最低,组织全科室人员为病人捐款,并请示医院根据特殊情况予以适当减免病人医疗费用,他甚至还拿出了个人的积蓄。一切安排妥当后,他又和麻醉科、输血科、术后监护室医师详细分析病例,预判术中术后可能出现的情况,制订应对措施。最后,他独自对照着CT片、模型反复斟酌手术方案。他常说自己是一个完美主义者,而这对于一个医生而言则意味更大压力。“因为面对救死扶伤这份试卷,即便是99分也是不及格。疾病不会给医生下次改正的机会。”

      术后第2天,当小黄睁开眼睛,看到的身边第一个人是蔡教授。命还在!这是他的第一反应。他下意识地摸摸他自己的腿,腿还在!蔡教授嘱咐他多做做肌肉收缩的动作,可以避免下肢血栓的生成。他轻轻应了声,尝试一下,腿能动!事后他才知道,手术做了整整5个小时,才将那个足足有排球那么大的瘤子切下来。当蔡医生让家属看标本的时候,他爱人差点当场晕厥!

      来自郑州的小刘是一位刺绣女工。不可思议的是,在她22岁时,右边胳膊上莫名其妙出现一个鸡蛋大的包块。起初她不在意,然而这个小包块却日渐增大,最后竟长满整个右臂,宛如影片中的“绿巨人”。她辗转多家医院,原来得了一种叫“错构瘤”的疾病,治疗方法是需要截肢。这对一个花季少女来说是多么大的打击啊!当她走进诊室时,一个念头在蔡郑东的脑海里掠过:“绝对不允许第二个金晶再出现”。经过周密的术前检查,手术成功了,切除的肿瘤有5斤重,胳膊终于保住了。蔡郑东还专门在术中约请整形外科的医师同台手术,使瘢痕程度降至最轻。出院后,小刘为蔡医生制作锦旗一幅,上面写着:“金刚手法,菩萨心肠。”

      来自江西的患者老石,从同济大学附属第十人民医院出院后,在好大夫网站上热情洋溢地写道:“蔡郑东教授医术高明,我从心底涌起的就是八个字,‘刮骨疗毒,华佗再世’。我是《二十四史全译》一书的译著者之一,对历史人物都力求客观公正,决不轻易褒贬。这八个字不是虚夸,是我发自内心的赞美也是客观的评价。蔡教授不仅医术高、医德也好。对此病我们均不甚了解,蔡教授为帮助我们了解认识,不仅亲自当面给予讲解,还赠送他主编的大作《实用骨肿瘤学》一书,这真是医生不收病人的礼,病人反而收受了医生的礼了!”“德不近佛者不可为医,才不近仙者不可为医”,真正的“佛”和“仙”我们都没有见过,我们看到的是一个全心全意为患者服务的好医生。

      孙思邈在《大医精诚》中讨论医德时,要求所有从医的人必须做到两点:第一要“精”,即要有精湛的医术,因为医道是“至精至微之事”,习医之人必须“博极医源,精勤不倦”。第二要“诚”,亦即要求医者要有高尚的品德修养,以“见彼苦恼,若己有之”感同身受的心,策发“大慈恻隐之心”,进而发愿立誓“普救生灵之苦”。蔡郑东正是以这种情怀对待他的每个患者。正所谓“精”“诚”所至,金石为开,允“精”允“诚”,乃为大医!

      “上工治未病”方为“大道”

      “以人为本”就是要最大限度地减少患者在治疗时所承受的痛苦;“节省资源”就是要求医生提高诊断准确率,用较少的和较便宜的药物或其他治疗措施治好疾病

      

      当今世界,视科技为至宝,奉创新若神明。蔡郑东从住院医生做到主任医师、科主任,一直把创新作为促进人才进步,促进科室发展的重要动力。从在刘植珊教授的指导下完成可调式人工半骨盆研制和临床应用,到独立完成异体半骨盆置换术的临床应用,再到计算机辅助人工半骨盆的临床应用,他一直在不懈地追求。

      他创造性地应用三维有限元的方法分析了骶骨不同切除方式术后的受力模式,为“骶骨肿瘤外科分型方法”提供了理论基础;他创造性地应用热力学有限元方法研究骨组织热传导的三维空间分布,获得治疗过程中的关键技术参数,规范了射频消融术治疗骨肿瘤的操作规程。在他的主持下,“光动力疗法在骨与软组织肿瘤中的应用”、“可视化手术切除骨与软组织肉瘤”、“CT引导骨肿瘤射频消融术”、“液氮冷冻治疗骨与软组织肿瘤”等骨与软组织肿瘤诊疗新技术,给广大患者带来了实际的利益。

      创新的理念不仅体现在技术的更新上,更体现在医疗模式的变革上。自蔡郑东担任十院骨科主任以来,一直倡导实施“绿色医学”、“以人为本,节省资源”。在蔡郑东的心目中,“以人为本”就是要最大限度地减少患者在治疗时所承受的痛苦,包括使用毒副作用较小的药物,使用无创或微创的诊疗技术,减轻他们身体、心理和经济的负担,也就是要实施“人文医学”;“节省资源”就是要求医生最大限度地缩短诊断时间,提高诊断准确率,用较少的和较便宜的检查方法对疾病作出正确诊断,用较少的和较便宜的药物或其他治疗措施治好疾病。

      蔡郑东常说:“一个医生水平再高,也不可能把所有的骨盆肿瘤手术做完,‘上工治未病’,只有探究肿瘤发生、发展的规律,找到预防和早期诊断的方法,才是攻克骨盆肿瘤难题的‘大道’。”作为“同济大学骨与软组织肿瘤诊疗中心”的带头人,他带领团队一起率先发现了骨肿瘤肺转移中14个功能性基因群;率先分离并提纯了骨肉瘤细胞膜上的蛋白质,并发现105个可用于未来早期诊断或药物治疗的靶点。他们还首次利用现代色谱代谢组学方法分析骨肉瘤患者血清及尿液中所有代谢产物;首次进行了免疫基因抑制恶性骨肿瘤的作用机理研究。

      蔡郑东不遗余力地推广和传播骨与软组织肿瘤外科诊疗技术。由他主编的《骨盆外科学》、《实用骨肿瘤学》2部专著先后问世,由他指导或撰写的近百篇学术论文见诸国内外医学期刊。作为东道主,他带领十院骨科成功举办多次国家级学习班,并通过学术演讲、研讨会和培训班、手术带教等多种形式使他的成果在全国35家大中型医院得到应用。同时,依托“同济大学骨与软组织肿瘤诊疗中心”为基地,培训了近百名进修医师,并与10余家国内基层医疗机构结成对子,让骨与软组织肿瘤诊疗的先进技术更大程度地惠及人民;针对广大人民群众对骨与软组织肿瘤这类疾病并不熟悉,他多次做客《东方网》,《名医大会诊》,同时建立专业性网站www.china-gzl.com、www.sh-rggj.com普及骨与软组织肿瘤知识。

      美国《读者文摘》评选出世界上的三种人最幸福:叼着烟斗欣赏自己作品的画家、为婴儿洗浴的母亲,还有历尽千辛万苦切除肿瘤的外科医生。蔡郑东是个幸福的人。他的幸福来源于一个个治疗禁区被突破,来源于一个个康复者露出久违的笑容,来源于一个个家庭失而复得的幸福。

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