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马小军 三甲
马小军 副主任医师
上海市第一人民医院 骨科

急性肺动脉栓塞的诊断及治疗对策

急性肺动脉栓塞(PE)是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。发病率、病死率及误诊率均颇高,是国内外重要的医疗保健问题之一。其重要临床意义在于:①发病率高-在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压;②易漏诊及误诊-国内对肺栓塞的警惕性不高,正确诊断率低,漏诊率高达80%以上;③不经治疗死亡率高-可高达20%-30%,死亡率占全死亡原因的第三位,仅次于肿瘤和心肌梗死;④诊断明确并经过积极治疗者死亡率明显下降-可降至2-8% 。 上海市第一人民医院骨科马小军
肺栓塞的临床表现
  肺栓塞具有多种临床表现谱,轻者可无症状,重者表现为低血压、休克,甚至猝死。常见的临床症状有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等,它们可单独出现或共同表现。既往无心肺疾患的PE患者中97%的人有呼吸困难、呼吸急促、晕厥或胸痛。
  迅速出现的单纯呼吸困难常是由靠近中心部位(不影响胸膜)的PE所致;有时,呼吸困难表现为在数周内进行性加重,因此无其它原因解释的进行性呼吸困难应想到PE的可能;对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者,呼吸困难加重可能是提示PE的唯一症状。
  胸痛有二种类型:胸膜性胸痛和心绞痛样胸痛。胸膜性胸痛较剧烈,部位明确,与呼吸运动有关,是肺栓塞的常见临床表现。这种疼痛是由于远端栓子刺激胸膜引起。有些患者表现为心绞痛样胸痛,呈胸骨后胸痛,疼痛性质不明确,可能与右室缺血有关。
  晕厥和休克是合并严重的血流动力学紊乱的中心型PE病人的特点,体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和/或急性右心衰竭的临床体征。
  体格检查可能发现肺动脉高压体征(P2亢进、肺动脉瓣区收缩期杂音等),右室负荷增加体征(颈静脉充盈,肝颈静脉回流征阳性),部分病人可有胸腔积液或肺实变表现。
下肢深静脉血栓是PE的标志,查体可见双下肢不对称水肿,深静脉区压痛,浅表静脉曲张,皮肤僵硬和色素沉着等。
  根据病人临床表现和病理生理基础,PE可分为三种类型:大块PE,栓塞2个肺叶或以上,临床上有休克或低血压(收缩压<90mmHg,或血压下降>40mmHg,持续15分钟以上),可猝死,须及时抢救;次大块PE,有右室功能不全,无血流动力学紊乱;非大块PE,无血流动力学紊乱和右心功能不全,预后较好。
胸部X线通常有异常表现,如栓塞部位肺血减少、胸膜渗出、盘状肺不张、膈肌抬高等,典型楔型阴影少见,但这些表现均非特异。因此胸部X线检查的主要目的是除外其它原因引起的呼吸困难和胸痛,X线检查正常不能除外PE。
动脉血气分析的典型表现是低氧血症、低碳酸血症(反射性过度通气所致)和肺泡一动脉血氧分压差增大。但确诊PE的患者,超过20%的患者动脉血氧分压正常,15%-20%肺泡一动脉氧分压差正常。因此血气分析异常有提示诊断的意义,但血气分析正常不能排除PE。
  PE常见的心电图改变包括:SⅠQⅢTⅢ波形,V1一V3导联T波倒置,右束支阻滞,电轴右偏,房性心律失常等。但这种改变通常与严重的PE相关联,且各种原因导致的右心室劳损时均可以出现。
辅助检查
一 放射性核素肺扫描
  放射性核素肺扫描对证实为PE的敏感性92%,阳性预测价值92%,特异性87%,阴性预测价值88%。因此怀疑PE的患者约25%可因肺灌注正常而否定诊断,而且不用抗凝治疗可能是安全的,怀疑PE的患者约25%具有高度可能的肺扫描结果,他们可能需要行抗凝治疗,其余的患者需要进一步的诊断性检查证实或排除PE。
二 螺旋CT(sCT)
  sCT血管造影可以直接看到肺动脉内的血栓,表现为血管内的低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血液之间;或者完全性充盈缺损,远端血管不显影。PE的间接征象包括:以胸膜为底的高密度区、条带状的高密度区或盘状肺不张、中心或远端肺动脉扩张及面积大小不等的胸膜浸润。这些间接征象的价值尚不太清楚。
慢性PE的征象为肺动脉内的偏心分布的钙化的团块状物质,与管壁分离;叶或段的肺动脉截断现象、管腔不规则等。
  敏感性53~89%,特异性78~100%。造成特异性不同有多种原因,包括研究设计的不同、研究者在SCT方面的经验及所研究的肺血管的解剖结构等。
  sCT可以较清晰的探测位于主、叶及段肺动脉内的血栓。对于在亚段及以远肺动脉内的血栓,SCT的敏感性是有限的。
三 超声心动图
  超声心动图对于鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑PE诊断的其他临床情况有用。特别对除外心肌梗死、感染性心内膜炎、主动脉夹层、心包填塞有价值。
  如果超声心动图发现右心负荷过重,室壁运动减弱,同时Doppler显示存在肺动脉高压的征象,将提示或高度怀疑PE。有血流动力学改变的PE典型的超声心动图征象包括:右心室扩张、右室运动减弱、室间隔向左侧膨出导致RV/LV比值增大、肺动脉近端扩张、三尖瓣返流速度增快(3-3.5m/s)、右室流出道血流速度紊乱。
  最近右室局部收缩室壁运动异常被认为是诊断急性PE的特异征象。与其他原因引起右室收缩负荷过重不同的是,急性PE引起的室壁运动减弱并不影响右室游离壁的心尖部分。这种征象在85例病人中诊断急性PE敏感性77%,特异性94%。
  有血流动力学改变的PE病人,超声心动图不可能是正常的。在肺灌注扫描具有1/3以上肺野灌注缺损的病人中,90%超声心动图存在右室游离壁运动减弱。
四 肺血管造影
  在所有非侵入性检查无明确结果的患者,可以选择肺血管造影。溶栓和肝素治疗有禁忌证的患者造影可用于治疗目的。此外血流动力学测量是肺血管造影的一部分。
  PE的直接征象包括:血管完全阻塞(最好是造影剂柱有凹的边缘)或充盈缺损。然而应当认识到,血管造影的可靠性随管腔口径变小而下降,也就是在亚肺段水平以下则很难以做出判断。患者的选择也可能影响肺血管造影诊断的准确性。
  PE的间接征象包括造影剂流动缓慢,局部低灌注,肺静脉血流减慢或延迟。应当认识到这些征象可以引起人们对某些区域的注意,但缺乏血管造影直接征象时不应该诊断PE。
  肺血管造影的敏感性在98%以内,特异性介于95%-98%。由于有其它种类似PE的疾病,例如肿瘤引起的动脉阻塞,所以特异性略低于敏感性。
五 下肢深静脉检查 
  肺栓塞的栓子约70%来自下肢深静脉,故下肢深静脉的检查对诊断和防治肺栓塞十分重要。由于近半数下肢静脉病患者物理检查正常,故需借助其他仪器检查加以明确。放射性核素静脉造影:与传统静脉造影符合率达90%。血管超声多普勒检查:准确性为88%~93%。肢体阻抗容积图:与静脉造影的符合率为70%~95%, 诊断的敏感性为65~86%,特异性为95%~97%,小腿静脉堵塞诊断的敏感性较低。
六 D-二聚体
  血浆D-二聚体为交联纤维蛋白降解产物,急性PE或DVT时用定量ELISA法检测,诊断的敏感性>99%。PE或DVT时,D二聚体多大于500μg/L,D二聚体<500μg/L可以除外PE 。另一方面尽管D二聚体对纤维蛋白非常特异,但对静脉血栓栓塞并非特异。肿瘤、炎症、感染、坏死、术后等,D二聚体多>500μg/L,因此D-二聚体对PE的特异性差。另外,对于高龄者D二聚体的特异性也较低。因此,D二聚体检测不能用于这些人群。
  传统的乳胶试验及全血凝集试验敏感性及阳性预测价值较低,应该淘汰。

肺栓塞的治疗
一.肺栓塞的一般治疗
  PE伴有血流动力学不稳定者应收入监护病房,监测血压、心率、呼吸、心电图及血气分析。患者应绝对卧床,避免血栓脱落再栓塞。胸痛严重者对症给予镇痛药物。
二.呼吸及循环支持
  呼吸支持:缺氧及低碳酸血症在肺栓塞病人中是常见的。若PaO2<60-65mmHg,且心排血量降低时,应面罩给氧。如果需要机械通气,应注意避免血流动力学方面的副作用。机械通气所致的胸腔内正压可使大块肺栓塞病人静脉回流减少、右心衰恶化。
  循环支持:急性大块肺栓塞的病人多伴有血流动力学不稳定,主要是由于肺血管床的横截面积减少及已存在的心肺疾病所致。急性大块肺栓塞时右室缺血及左室舒张功能障碍,最终导致左室衰竭。许多大块肺栓塞的病人在出现症状后数小时即死亡。因此对于伴有血流动力学不稳定的病人支持治疗非常重要。对于低血压或休克者,可静脉滴注多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明等,维持体循环收缩压在90mmHg以上。
三.溶栓治疗
  1 溶栓治疗的指征
  如果没有绝对禁忌证,所有大块肺栓塞的病人都应接受溶栓治疗。对于血压正常、组织灌注正常而有临床和超声心动图右室功能不全证据(次大块肺栓塞)的病人,如果没有禁忌证可以进行溶栓治疗。非大块肺栓塞病人不应接受溶栓治疗。 2.PE溶栓治疗的禁忌证
绝对禁忌证
 活动性内出血
 近期的自发性颅内出血
相对禁忌证
 大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史(10天内)
 2月内缺血性中风
 10天内胃肠道出血
 15天内严重外伤
 1月内神经外科或眼科手术
 控制不好的重度高血压(收缩压>180mmHg,舒张压>110mmHg)
 近期心肺复苏
 血小板<100,000/mm3
 妊娠
 感染性心内膜炎
 糖尿病出血性视网膜病变
 严重肝、肾疾病
 出血性疾病
3 溶栓治疗时间窗: 溶栓的时间窗为症状发作后2周内,2周以上者也可能有效。
4国内常用的溶栓方案为:
①尿激酶 2万IU/kg, 2小时静脉滴注;②rt-PA 50-100mg 2小时静脉滴注
5 溶栓的并发症及副作用
溶栓治疗的主要并发症为出血。最多见的为血管穿刺部位出血,严重颅内出血发生率约1%。溶栓治疗过程应密切监测病人有无出血表现,如血管穿刺部位、皮肤、齿龈等部位,观察有无肉眼血尿及镜下血尿、严密观察有无新发的神经系统症状及体征。如有穿刺部位的出血,可压迫止血。严重的大出血应终止溶栓,并输血或血浆。出现颅内出血应作为急诊,迅速与神经内科或外科联系,决定治疗
四、抗凝治疗
  抗凝治疗可防止肺栓塞发展和再发,靠自身纤溶机制溶解已存在的血栓。抗凝治疗1-4周,肺动脉血块完全溶解者为25%,4个月后为50%。常用的抗凝药物有普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)和华法令。
急性肺栓塞的UFH抗凝治疗,其用量须足以使部分促凝血酶原激酶激活时间(aPTT)延长至对照值的1.5-2.5倍(相当于0.3~0.6抗-Xa因子活性的血浆肝素水平)。在无低血压、休克和右心功能不全的肺栓塞病人可用LMWH代替UFH,但大块肺栓塞不能替代,因为在LMWH治疗肺栓塞的试验中未包括这些病人。
对于临床中度或高度怀疑肺栓塞的病人,应即刻静脉使用肝素。先给予负荷量5,000-10,000U静脉注射,然后800-1250U/h或15-20U/kg/h持续静点。给药速度根据体重调整,目标aPTT是对照值的1.5~2.5倍。剂量调整方法见附表。使用不同方法测得的aPTT有变异,所以每个实验室应根据使用的方法确定aPTT的范围。在一些情况下,aPTT不能反映肝素用量,应测抗Xa因子活性。
按体重调整的肝素使用方案
aPTT(秒) 剂 量
负荷量 80U/kg静脉注射,继以18U/kg/h
<35(<对照值的1.2倍) 80U/kg静脉注射,再增加输注速度4U/kg/h
35-45(1.2-1.5倍) 40U/kg静脉注射,再增加输注速度2U/kg/h
46-70(1.5-2.3倍) 速度不变
71-90(2.3-3.0倍) 降低输注速度2U/kg/h
>90(对照3倍) 暂停输注1h,再降低输注速度3U/kg/h
  aPTT监测时间按以下时间间隔进行:开始肝素后4-6小时,然后调整剂量;初次剂量调整后4-6;治疗第一个24小时按上表进行;以后每日一次,但剂量不足时(aPTT<1.5倍),增加剂量后4-6小时重复检测。
抗凝禁忌症包括:血小板减少、活动出血、凝血功能障碍、严重未控制高血压、近期手术者等。但对确诊肺栓塞的病人多是相对禁忌证。
  aPTT过于延长与出血相关。但应用肝素时出血并不多见,除非进行介入操作、局部损伤或有血液学异常,LMWH同样如此。
  肝素导致的血小板减少症是肝素治疗的另一副作用。该血小板减少症有两种类型:早期出现者常发生于治疗后4-7天,可逆,呈良性经过,使用普通肝素的病人发生率约1-2%(血小板低于正常值或血小板计数下降>50%)。可能是肝素对血小板的直接作用,无严重后果。第二种情况多发生于治疗的5-15天,发生率近0.1%-0.2%,是由抗血小板4因子-肝素复合物抗体IgG免疫介导的;有时伴动静脉血栓形成,导致死亡或肢体坏死等严重并发症。因此,肝素治疗中应监测血小板数量,血小板突然不名原因的低于10万/UL或下降30%以上,此时必须小心。停用肝素后10天血小板逐步上升,治疗过程中应每两天测血小板数量。
  LMWH是替代UFH的选择之一。皮下注射LMWH后,生物利用度高达90%(UFH为40%),这与其血浆蛋白(包括血小板4因子、纤维联结蛋白、玻璃联结蛋白及vW因子)亲和力弱有关。LMWH与这些蛋白结合能竞争性抑制与AT-Ⅲ的结合,同时会促进血小板聚集,削弱其抗凝作用。LMWH产生的抗凝作用预测性好,因此不需要严密监测aPTT和反复剂量调整,可方便地皮下注射给药。UFH和LMWH在非大块肺栓塞的治疗试验表明,两类药物静脉血栓栓塞复发率、出血和死亡率无差异。LMWH可缩短住院日及提高病人的生活质量。
  如果肺栓塞发生在术后,大手术后12~24小时内不能使用肝素。如果手术部位仍有出血,治疗应进一步延迟。肝素不必静推,剂量应适度低于常规剂量。开始治疗4小时后测aPTT。如果病人有高度出血危险,应放置静脉滤网。
肝素治疗的第一或第二天开始口服抗凝剂。起始剂量为每天华法令2~3mg,根据INR调整剂量。负荷剂量并不比维持剂量能更快达目标INR(2.0~3.0),反而有害,因为与其它抗凝因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)相比,蛋白C和S半衰期更短,可引起暂时性高凝状态。因此,必须合并应用肝素4-5天,至INR达治疗水平至少2天。INR达治疗水平前,每天应监测INR,治疗前2周每周监测2次,其后根据INR达稳定的情况每周1次或更少。长期治疗者,每4周监测一次。有效治疗应使INR达2.0~3.0。INR3~4.5时,静脉血栓栓塞复发并不减少而出血并发症增加4倍。
  抗凝时程取决于临床事件的类型和并存的危险因素。有暂时或可逆危险因子(例如继发于外科或创伤后的血栓)的病人,抗凝治疗3-6个月。对第一次发作后无诱发危险因素的特发性静脉血栓栓塞,抗凝治疗至少6个月。对于恶性肿瘤或复发静脉血栓栓塞应进行无限期抗凝治疗(>2年)。
  口服抗凝剂最常见并发症是出血,其危险同抗凝强度有关。有足够证据表明INR大于3.0时出血更常见。高龄病人容易出血。出血常在治疗早期发生,尤其合并肿瘤、胃肠道溃疡、脑动脉瘤时。如果临床需要可停药,口服或注射维生素K拮抗。如果病人严重出血,应静脉注射维生素K和新鲜血浆或凝血酶原复合物。
  口服抗凝剂治疗期间须行外科手术的患者,是否中止抗凝或调整抗凝剂量要权衡出血风险和抗凝获益。可根据病人的具体情况,采用以下策略:①手术前中止华法令3-5天,使INR回到正常水平,术后再开始抗凝治疗;②降低华法令剂量,手术期间维持INR在亚治疗水平;③中止华法令,术前和术后使用肝素抗凝(推荐使用LMWH)直到重新开始华法令治疗。
五、 经导管介入治疗
  用导管破碎血栓或抽吸取栓,也可同时在肺动脉局部实施溶栓。适用于溶栓及抗凝有禁忌症者。
六、 外科肺动脉取栓
  适用于大块肺栓塞患者经溶栓治疗失败,或对溶栓治疗有禁忌者。在行肺动脉取栓术前,应进行肺动脉造影,以证实肺动脉堵塞的部位和范围,确保诊断正确。急性期手术风险高,死亡率接近40%。
七、 下腔静脉滤器
  反复肺栓塞与下肢DVT有密切联系。经皮穿刺途径在下腔静脉置入滤器,有可能防止再栓塞。对有抗凝禁忌的肺栓塞高危患者、或充分抗凝治疗后仍反复栓塞者,安置下腔静脉滤器可能有益
真诚赞赏,手留余香
马小军
马小军 副主任医师
上海市第一人民医院 骨科
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