颅内宽颈动脉瘤血管内栓塞技术

1. 篮筐技术

1）机理 篮筐技术是将三维弹簧圈作为“第一枚”填塞弹簧圈治疗颅内动脉瘤的技术，强调第一个弹簧圈成篮，目的在于将动脉瘤瘤颈封闭，为后面继续致密填塞弹簧圈而不“跑圈”打基础。三维弹簧圈具有二级螺旋结构，当作为第一枚弹簧圈填塞动脉瘤时，利用三维弹簧圈释放后的空间伸展性，能紧贴着动脉瘤瘤壁缠绕，从而在动脉瘤腔内形成一个稳定框架，使随后填入的微弹簧圈被筐住而不致突入载瘤动脉，有效降低弹簧圈“跑圈”风险，最大限度地致密填塞动脉瘤。对于颅内宽颈动脉瘤，三维弹簧圈成篮技术提高了栓塞成功率降低了“跑圈”率、及复发率。一般情况下，瘤颈：瘤体比值在1:2至4:5之间的颅内宽颈动脉瘤可通过此技术成功致密栓塞，完全栓塞率可达90%以上。

2）意义 篮筐技术的意义在于更好地闭塞动脉瘤瘤颈( 包括部分宽颈动脉瘤) 和增加弹簧圈的填塞率，有效的降低动脉瘤复发及破裂风险。三维弹簧圈贴壁形成中空的篮网框架，对动脉瘤瘤颈有网拦作用，并且限制了后续的弹簧圈栓塞的栓塞空间，有效防止弹簧圈跑圈，有效增加填塞率。另外，篮筐形成篮网后，填塞不同规格和形态的弹簧圈，有利于增加篮筐的支撑力，提高了弹簧圈的抗压缩能力，降低了复发率。

2. 双微导管栓塞技术1）机理 双微导管栓塞技术是借助双微导管操纵下双弹簧圈相互缠绕而形成稳定的弹簧圈框架，可应用于治疗宽颈动脉瘤或动脉瘤壁上有血管分支的特殊动脉瘤。

2）优势和不足
优点：①操作相对简单，在同一根6F的指引导管内可完成双微导管操作，达到尽量简化治疗技术的首要原则；②术中不需要球囊辅助，避免由于临时阻断血流而导致的血栓事件风险；③术后不需长期服抗血小板聚集药物治疗，对患者坚持服药的依从性要求不高，减少患者长期服药的痛苦。
不足：①在同一动脉瘤腔内置入两条微导管，增加微导管导致的动脉瘤破裂的风险；②技术难度增加，需要熟练介入操作技术，否则容易出现跑圈等并发症；③不适合每一个宽颈动脉瘤，特别是绝对宽颈动脉瘤( 动脉瘤瘤颈大于4 mm)。

3. 球囊辅助弹簧圈栓塞技术
1）机理及操作要点 球囊辅助弹簧圈栓塞技术又叫瘤颈重塑载瘤动脉重塑技术。

2）优势和不足
优点：①术中可通过反复充盈球囊，可使弹簧圈填塞更致密；可避免弹簧圈从宽颈瘤口向外凸或导致跑圈；②若伴有载瘤动脉狭窄或血管痉挛者，可予球囊治疗；③术后无需长期服抗血小板聚集药物，患者更容易接受。
缺点：①球囊充盈时间过长，引起载瘤动脉阻断时间过长，导致缺血事件；②反复充盈球囊及充盈过度，容易导致载瘤动脉破裂夹层或假性动脉瘤形成；③在球囊减压后，已填塞的弹簧圈有脱出导致脑梗死的风险。

4. 支架辅助弹簧圈栓塞技术
1）机理 1997年Higashida等报道了国际首例球扩冠脉支架辅助栓塞颅内梭形动脉瘤，国内刘建民等报道了国内首例球扩冠脉支架辅助栓塞颅内动脉瘤，标志着治疗颅内动脉瘤进入了崭新时代。支架辅助弹簧圈栓塞技术治疗颅内宽颈动脉瘤是目前应用较为普遍的技术，为越来越多的医疗中心推广使用。目前常用的颅内支架有Solitaire支架，Enterprise支架，Leo支架和Neuroform支架等。支架不仅在载瘤动脉中起支撑物的作用，有效避免动脉瘤腔内的弹簧圈突出载瘤动脉或逃逸出动脉瘤腔而导致远处血管梗塞，而且有血管重塑形、促进血管壁细胞生长、覆盖动脉瘤口等作用，使用覆膜支架时甚至不用填塞弹簧圈。

2）适应证 宽颈动脉瘤( 包括绝对宽颈相对宽颈) ；②单纯栓塞弹簧圈时，弹簧圈脱出到载瘤动脉，予补救措施；③开颅夹闭术困难或患者拒绝开颅手术的宽颈动脉瘤；④梭形动脉瘤、假性动脉瘤、分叶状动脉瘤、微小动脉瘤及巨大动脉瘤。

3）优势和不足
优点：①支架的网眼相对较小，使得宽颈变窄颈，复杂动脉瘤变傻瓜动脉瘤，提高栓塞成功率和填塞致密率，较少动脉瘤复发；②支架有血流导向作用，减少血流对动脉瘤腔及瘤颈的直接冲击，有效降低动脉瘤破裂及复发几率；③支架能减少载瘤动脉的痉挛狭窄或弹簧圈凸出后的狭窄，有效预防缺血时间发生；④有血流导向重建作用，如在血泡样动脉瘤和梭形动脉瘤的( 载瘤动脉) 支架治疗；⑤ 治疗中有稳定微导管作用。
缺点：①支架有诱导血管内皮增生，使载瘤动脉狭窄，导致缺血事件，因此术中使用药物支架或术后服抗血小板聚集能降低此风险；②支架作为一种异物，会诱发载瘤动脉血栓形成，导致缺血事件；③诱发载瘤动脉痉挛，常见于颅内硬化屈曲的血管；④ 细小网眼支架影响载瘤动脉的穿通支，使后者闭塞导致脑梗死；⑤支架使用后，患者需长期口服抗血小板聚集药物。

5. 血流导向装置
1）机理 血流导向装置又称密网微孔支架，被认为是目前治疗动脉瘤的全新策略，主要用于颅内难治性或复杂动脉瘤，是一种金属覆盖率比普通支架大几倍的特殊类型的支架，普通支架的金属覆盖率是6.5% ～9%，而密网微孔支架的金属覆盖率达30%，而且血流导向装置的闭环设计使其单个开孔面积明显缩小。密网微孔支架通过密集网眼改变载瘤动脉的血流动力学，已达到载瘤动脉的血管重建，使血管内皮增生覆盖支架，封闭动脉瘤口，促进动脉瘤血栓形成，到达动脉瘤治愈效果。

2）优点与风险
优点：①单纯对载瘤动脉处理，无需传统的脑动脉瘤弹簧圈栓塞，操作简单，动脉瘤术中继发性破裂风险低；②避免弹簧圈栓塞瘤腔引起的占位效应；③与覆膜支架相比，降低了分支血管的栓塞风险。
风险：①支架在弯曲度大血管释放时失败率高，比如在颈内动脉虹吸段的弯曲血管，主要原因为支架移位或不能膨胀；②载瘤动脉栓塞，分支或穿支动脉狭窄闭塞等；③ 价格昂贵；④支架植入易出现出血缺血事件。