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胡永珍 三甲
胡永珍 主治医师
惠州市第三人民医院 神经外科

脑出血系列----高血压脑出血的手术方式

目前高血压脑出血特别是基底节区脑出血的外科治疗及手术方法的选择上未趋于一致,仍存在着许多的争议。目前国际、国内临床上常用的手术方式主要有:标准开颅血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术、CT导引定向颅骨钻孔引流尿激酶溶解术、(CTMR)立体定向血肿抽吸引流术、神经内镜下脑内血肿清除术、神经导航辅助微创手术等。惠州市第三人民医院神经外科胡永珍

 

 注:图片来源于中华神经外科杂志,2001年8月第27卷第8期 钟志宏。

1.标准开颅血肿清除术

这是神经外科治疗高血压基底节区脑出血最早期的方法,其主要优势是,可在直视下较彻底清除血肿,止血较为确切,同时可达到减压目的。但该术式需全身麻醉,手术创伤大、对脑组织的损伤重、手术时间长、出血量大、术后并发症多、致残率高。

标准开颅血肿清除术从进入血肿腔的入路上包括两种入路:经颞中回或颞上回入路、经翼点-外侧裂-岛叶入路

    1.1 经颞中回或颞上回入路

    该入路经患侧颞部作马蹄形切口,硬脑膜切开后,于颞上回或颞中回预选的皮质切口,进入基底节区,避免损伤大动脉,深入0.5-100px左右可达到血肿。对于优势半球出血的患者术后由于皮层切口及牵拉的损伤容易导致或加重失语症状。该入路大多数病人术后有同上方偏盲症状。

 1.2 经翼点-外侧裂-岛叶入路

 经翼点入路切口,显露外侧裂后,根据皮层血管的分布情况,在侧裂静脉间或侧裂额侧,分开侧裂达脑岛皮质,分离并牵开位于脑岛表面的大脑中动脉分支或在分支中无血管区切开岛叶进入血肿腔。经翼点-外侧裂-岛叶入路对于脑基底节出血比经颞中回或颞上回路径短,利用显微外科技术从大脑半球的自然间隙进入血肿腔,真正体现微创的原则,进而最大限度的保护正常脑组织,有利于患者术后神经功能的恢复,降低致残率,治疗效果有了明显提高。经外侧裂入路距血肿距离较近,脑组织牵拉损伤小,术后脑水肿轻,神经功能恢复较好,特别是左半球血肿,可避免直接损伤颞叶皮层的语言中枢,术后失语的发生率低或恢复较好。

2. 小骨窗开颅血肿清除术

目前此项技术在国际、国内报道的应用较少,小骨窗开颅血肿清除术,是在显微神经外科基础上发展起来的微创新技术,创伤较常规骨瓣开颅明显减小,能够根据血肿的大小、部位设计个体化的手术人路,在显微镜下全部清除血肿,基底节区血肿距离岛叶近,在显微镜下分开侧裂池的中段到达岛叶,同样能够全部清除血肿,在不损伤脑皮层的基础上清除血肿,患者术后清醒快,术后并发症少,体现了显微手术技术的优越性。但该术式也存在缺点——减压效果有时不够理想,不适合预计术后脑水肿明显、血肿量特别多的患者(术前已经脑疝患者用)。

   3. CT导引定向颅骨钻孔引流尿激酶溶解术

CT导引定向颅骨钻孔引流尿激酶溶解术治疗基底节区脑出血是近年来临床应用的一项新技术,经近期观察及远期随访并同开颅手术比较,病死率与病残率显著降低,生存质量显著提升。钻孔引流术虽然在早期清除血肿彻底性方面不如小骨窗手术,但损伤小,术后血肿内注入尿激酶溶解引流克服了这方面的不足,使血肿能在短时间内排除。故手术指征及手术时机选择是取得良好预后的关键,术中抽吸过多或不当抽吸易造成再出血,个别病人血肿凝结坚固者,不易抽吸排空,可应用尿激酶溶解血肿,争取迅速引流,降低颅内压,可取得良好效果。在选择手术时间时需考虑以下几点:若为稳定型血肿,来院后即可行手术;若为不稳定血肿,且血肿量较大,早期不宜行该手术。观察治疗时间超过6小时,血肿量无明显变化,意识无进行性加重可施行该手术。早期家属不同意手术,经观察治疗12-24h后,意识状态偏好,血肿量25ml以上可行该手术。  

 4. CTMR)立体定向血肿抽吸引流术

此手术方法可在局麻下进行,手术时间短,适合深部和较小体积血肿,如丘脑和脑干出血,对皮质及深部的脑组织的损伤小。对较大血肿可行多靶点置管引流。对于25-50ml的血肿来说,特别是术前无脑疝的患者,穿刺引流术既可通过抽吸引流出不凝血,注入尿激酶溶解血凝块达到微创清除血肿的目的,同时避免开颅手术术中电凝吸引器操作过程中对血肿周围基底节区重要组织结构造成的二次损伤,也避免了保守治疗在血肿吸收过程中继发水肿的危害。一般抽吸出5-10ml血凝块(大约占血肿总量的20%-30%),就可以达到减压的目的,并且为下一步颅内灌注尿激酶预留空间,可以有效的预防术后再出血的风险。同时立体定向血肿碎吸术虽然解决了血肿定位问题,但也只能抽出血肿腔内的少部分液体成分,即使采用药物溶解,对减轻周围脑组织压迫和降低颅内压帮助的作用也很小,对于脑出血量大、急性脑受压和颅内压增高严重者则不能及时有效的解除脑受压和缓解颅内压增高。

5. 神经内镜脑内血肿清除术

该技术是在立体定向钻孔,将内镜导入血肿腔,通过反复冲洗抽吸清除血肿。其优点是直视下完成手术操作,能有效止血;吸出血肿后直视下观察效果,避免了钻孔或小骨窗开颅操作的盲目性和不必要的损伤;并缩短了术后外引流时间。内镜视角的扩大可不用过度牵拉脑组织即可看到血肿侧壁,辨认血肿周边的细小血管,使其在术中得到保护而不至于造成新的出血或误凝。对正常脑组织和血肿周边受损脑组织影响相对小,更符合微创和安全的原则。神经内镜清除颅内血肿存在一定的优势及不足,不足:手术空间小、视野狭窄,难以观察血肿全貌而导致血肿清除容易残留;血凝块易使视野模糊而影响可见度和手术操作等;血肿量大于 50ml 对预后不利,易残留。优势:深部血肿尤其适合(如丘脑出血等);出血破入脑室或脑室出血,伴或不伴脑积水患者适合;不能耐受长时间麻醉的高危病人,内镜手术可相应缩短麻醉时间。

6. 神经导航辅助微创手术

导航辅助下软通道穿刺引流治疗脑出血是将神经影像学技术、立体定向技术及显微外科技术通过计算机结合,精确定位并实时动态跟踪指示靶点的一种技术。一般以CT作为导航资料,利用导航辅助设计最佳穿刺点,该技术优点是:经额部沿血肿长轴穿刺的方法治疗脑出血,额叶脑组织血管较少,离中线的上矢状窦也有足够的距离,额叶脑组织也是在非重要的功能区,手术相对安全;②引流管横贯血肿长轴,提高了手术中血肿清除率和术后尿激酶溶解血肿的效率。该技术存在不足:①非可视手术,对于严重的术中活动性出血无法有效止血,仅适用于稳定型血肿;②对于出血量大、病情进展快的脑疝患者无法迅速减压,存在术后病情加重,脑疝转而开颅行血肿清除术的风险;③需要全麻,对设备依赖性高,目前不能大范围开展。

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胡永珍
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