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胡永珍 三甲
胡永珍 主治医师
惠州市第三人民医院 神经外科

颅内硬膜外血肿怎么治疗?

硬膜外血肿的治疗包括手术治疗和保守治疗(非手术治疗),无论其施行手术与否,均须进行及时、合理的非手术治疗。临床上主要根据患者的意识状况、瞳孔变化、CT动态检查及GCS评分决定其治疗方案。

惠州市第三人民医院神经外科胡永珍

   一、保守治疗(非手术治疗):对于意识清醒或轻度嗜睡,瞳孔无变化,血肿量幕上<30ml,幕下<10ml,层厚<10mm,中线结构移位<10mm,且病情稳定者可在严密临床观察的前提下予以保守治疗,主要措施是脱水、止血、神经营养等治疗,应用脱水剂时在早期不宜大剂量,应以能缓解症状为宜,以免颅内压下降过多,导致硬膜外血肿扩大。在保守治疗期间,应密切注意意识,瞳孔及生命体征的变化,并利用CT作动态观察,一旦出现手术指征应急诊施行手术,清除血肿,以缓解颅内高压。

    二、手术治疗

  1.手术指征:意识障碍程度逐渐加深;颅内压的监测压力在2.7 kpa以上,并呈进行性升高表现;有局灶性脑损害体征;在非手术治疗过程中病情恶化者;儿童硬膜外血肿幕上>20ml,幕下>10ml可考虑手术;尚无明显意识障碍或颅内压增高症状,但CT检查血肿较大(幕上>30ml,幕下>10ml,颞部>20ml,或血肿虽不大但中线移位>1cm),脑室或脑池受压明显者;横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其它原因引起的进行性颅内压增高征象,应积极手术。

  2.手术禁忌症:除手术常规禁忌外,频死的和GCS为3分的极度虚弱的,无反应的,瞳孔已散大的,没有自主呼吸或血压不升的病人;

   3.手术方式:   

3.1 骨瓣开颅血肿清除术是一项传统手术方式,基层医院临床应用广泛。优点是暴露充分,便于彻底清除血肿、立即止血和便于硬膜下探查。

操作方法:

(1)依据出血及血肿部位、大小设计好皮瓣,常规开颅,骨瓣大小以能暴露血肿范围为宜。

(2)翻开骨瓣后可见血肿,多为暗红色凝血块,附着在硬膜上,此时用剥离子或脑压板由血肿周边向中心轻轻剥离,也可吸引器吸除。血肿清除后,如遇到活动性出血,应仔细寻找出血来源,其出血点可用电凝或丝线结扎止血。

(3)悬吊硬脑膜于骨瓣边缘,如仍有渗血,应在硬膜与颅骨之间置入明胶海绵再悬吊,确认无出血后放回骨瓣,逐层缝合头颅。

术中注意事项:

(1)清除血肿后硬膜张力仍高,硬,下方发蓝,应切开硬膜探查。如有硬膜下血肿应予以清除;如未见硬膜下血肿,则提示骨瓣邻近或远隔部位血肿,应予复查CT或钻孔探查,以免遗漏血肿。

(2)在清除血肿过程中,与硬膜粘连紧密的皮层凝血块不要勉强剥离,以免诱发新的出血。

(3)对手术前已发生脑疝的患者,主张血肿清除后去除骨瓣以免,术后发生脑梗死、水肿,再次发生脑疝。 

3.2 颅骨钻孔血肿引流术可应用于急性硬膜外血肿紧急救治,暂时缓解颅内压,为进一步的治疗赢得时间。近年来不少文献报道将此方法用于相当部分急性硬膜外血肿的治疗,先颅骨锥孔或钻孔后吸出部分血肿,置入引流管,注入尿激酶,反复数次,放置数日然后拔除引流管,可称获得满意的疗效。但我们认为,采取这种术式一定要注意其适应证的选择,不能盲目扩大其使用范围。

    特急性、急性硬膜外血肿是较硬的血凝块,仅在血肿中央部位钻孔或锥孔,能吸出的血肿量相当有限,无法快速缓解颅内压,解除脑疝,特别是血肿量较大(有些文献报道血肿量在80~90mL甚至上百毫升)者,即使术后多次注入尿激酶持续引流,也要相当长时间才能基本引流完血肿。此间血肿对脑组织造成压迫,影响患者的神经功能,甚至需进行开颅手术才能缓解颅内高压,挽救病人的生命。因此,这种微创治疗的适应证应为病情相对稳定,血肿量在30~50mL,已行CT检查,定位明确,无继续出血者。当然该术式可能更适用于亚急性和慢性血肿。采用此方法治疗过程中若出现病情恶化,应警惕血肿扩大,需立即复查CT,确诊后立即转为开颅手术。

 

胡永珍
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