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原创 急性脊髓损伤的三个问题

胡永珍 主治医师 惠州第三人民医院 神经外科
2017-07-12 1377人已读
胡永珍 主治医师
惠州第三人民医院

急性脊髓损伤是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损害,在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍、肌张力异常及病理反射改变等,是人类致残率最高的疾患之一。其致伤原因主要包括交通事故、高处坠落、体育活动、重物砸击及枪伤等。

01300000260401122983669447384.jpg惠州市第三人民医院神经外科胡永珍

急性脊髓损伤的过程包括原发性损伤和继发性损伤。原发性损伤是由机械损伤而导致的初次损伤,其损伤是由即刻的、机械性挫伤或压迫而导致,这种损伤常常是局部的、不完全性的;包括压迫和撕裂伤。继发性损伤是指在原发性损伤的基础上,机体随后启动一系列反应机制(自由基损伤、细胞凋亡、炎性反应等)而引起组织内部发生病理、生化、解剖等变化,使组织结构进一步破坏,功能进一步丧失的二次损害,这种发生在脊髓中心部位大面积出血性坏死的自毁现象,是脊髓损伤后二次损害重要的病理生理学过程。SCI的不可逆损伤多是由继发性损伤所引起的。

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第一个问题,选择什么检查?

CT和MRI检查是脊柱创伤及脊髓损伤中最为常用的影像学检查手段。MRI对于软组织分辨具有独特优势,使得其成为脊髓损伤影像学检查的首选。MRI不仅可分辨脊髓水肿、挫伤、横断损伤,还可显示髓内出血。脊髓水肿、挫伤节段的长度与初始神经损伤的程度具有一致性,而髓内出血和脊髓横断则提示预后不良。特别是MRI上发现的髓内出血,对于脊髓损伤的预后判断具有重要的意义。

第二个问题,到底用不用糖皮质激素?

糖皮质激素具有显著的抗炎作用,大剂量甲基强的松龙最早在脊髓损伤动物实验中被证实具有减轻继发性脊髓损伤、保护神经的功能。自上世纪90年代,大剂量甲基强的松龙被越来越多地应用于急性脊髓损伤的临床治疗。特别是随着美国国家急性脊髓损伤研究(NASCIS) Ⅱ期临床试验的开展,研究结果表明大剂量甲基强的松龙对脊髓损伤治疗可获益,脊髓损伤后早期大剂量大剂量甲基强的松龙冲击疗法开始成为一种标准化和推荐的治疗方法。但同时也有大量研究质疑该临床试验的设计及统计学存在问题。NASCIS Ⅲ期临床试验结果支持脊髓损伤后3h应用大剂量甲基强的松龙,且仅需维持24h,而3~8h应用则应维持48h。该研究同时指出,大剂量甲基强的松龙给药组和对照组在运动功能恢复上的差异仅在治疗后6周和6个月时存在统计学意义,而随访1年时功能独立性评估(FIM)并无显著差异。同时,NASCISⅡ和Ⅲ及其他大量研究均报道了大剂量大剂量甲基强的松龙治疗脊髓损伤存在的明显不良反应,包括消化道出血、感染、肺栓塞等。

国外学者将NASCISⅡ、Ⅲ期试验的结果再次转换成原始数据并给予分析,结果表明,无论NASCISⅡ期还是NASCISⅢ期试验,均不能证实大剂量甲基强的松龙治疗的有效性,指出大剂量甲基强的松龙不应该被当作急性脊髓损伤后的标准化治疗,也不应被建议使用。损伤后24h使用大剂量大剂量甲基强的松龙仍应当作为试验性治疗方法,而不建议使用MP48h的治疗方法。2013年美国神经外科协会/神经外科医师大会发布的急性颈椎和脊髓损伤治疗指南,不推荐把大剂量甲基强的松龙作为急性脊髓损伤的治疗方法,并指出以往Ⅲ类证据性研究得出不尽一致的结果,其治疗效果可能是选择偏倚或偶然性事件,但有Ⅱ类和Ⅲ类证据支持该治疗会明显增加消化道出血的风险。

目前仍有大量神经外科医师将大剂量甲基强的松龙应用于脊髓损伤的治疗中。德国的一项调查发现,55%的脊髓损伤治疗机构仍在使用大剂量甲基强的松龙,其中73%属于经常使用,而10%使用大剂量甲基强的松龙是依据NASCISI结果,43%依据,33%依据。与此不同的是,脊髓损伤专业治疗机构中,使用大剂量甲基强的松龙的频率明显较低,且无NASCISI期用法。

对于大剂量大剂量甲基强的松龙治疗能否改善脊髓损伤患者的远期生存质量,其中最重要的是运动功能恢复问题,以及究竟是获益较多还是并发症带来的危害更大,很多学者进行了跟踪研究。

目前,大剂量甲基强的松龙不应再作为急性脊髓损伤的常规治疗方法,同时也不推荐使用,而仅仅只能作为一种选择性治疗来看待,临床应用时应慎重考虑。

第三个问题,到底应不应该“早期手术”?

创伤性脊髓损伤后骨折、脱位、脊髓水肿、出血等因素造成髓内外压力升高,加重继发性脊髓损伤反应,导致神经功能损害扩大。动物实验证实,脊髓减压可显著提高脊髓损伤后动物运动功能的恢复。

关于减压的时机问题一直是争论的焦点。一部分国外研究表明,损伤后早期手术减压治疗效果不明显,这些研究中早期减压时限是损伤后72h。也有系统性回顾分析表明,伤后24h内进行减压可提高脊髓损伤患者的疗效。国内有较多研究也支持早期减压治疗可改善患者运动和感觉的ASIA评分,改善患者的预后。

临床试验结果已表明,早期减压能够促进神经功能的恢复。但是,早期手术又可引起呼吸功能、血流动力学、神经功能的恶化。急性创伤患者多有合并伤,脊柱骨折手术复位及

融合的难度较大,需要特殊器械和医生的丰富经验。

多数专家认为,在条件允许的情况下,手术治疗宜早不宜迟,尽早解除脊髓的压迫有助于挽救脊髓的功能。

何谓“早期手术”? 国外的研究资料显示,与保守治疗和延期(脊髓损伤 > 24 h)手术减压相比,24 h 内减压可获得更好的结果,因此对于脊髓损伤患者应争取在 24 h 内行手术减压治疗,尤其是不完全性脊髓损伤。也有学者指出,只有不完全脊髓损伤加重及双侧关节突关节交锁脱位合并不完全性脊髓损伤才是 24 h 内手术的适应证。在我国,由于急救体制的限制。患者入住各脊髓损伤专科 中心的时间往往超过 24 h,这就意味着很多情况下无法做到脊髓损伤后24 h 内手术,因此将伤后 24 h 作为手术时间窗显然不合适,还只能根据患者入住的时间和脊髓损伤的情况,争取尽早手术。

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胡永珍 主治医师

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