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周孟瀚 三甲
周孟瀚 副主任医师
新疆医科大学第五附属医院 骨科

抗生素(消炎药)的使用

    一般就诊的病人几乎大部分都要求医生使用消炎药(抗生素)。认为这样会使疾病很快痊愈。而且几乎所有的医生都是认为细菌感染使用抗生素是有效地。甚至还用抗生素来做预防(卫生部的抗生素使用指南)。其实不是这样的。我认为抗生素只是对血液里的细菌有效。对组织里的细菌效果就差了。因为抗生素所有的实验都是在容器里进行的,封闭的血管网络就是容器。而从血管进入组织细胞间隙的药物浓度就很有限了,已经不能杀死细菌了。而细菌会使组织细胞损伤坏死生成修复后的瘢痕组织,这个组织能阻止药物的渗入,形成脓肿。少量细菌可以通过脓肿壁的血管进入血液,这也就是为什么抗生素可以使感染早成脓却对脓肿无效的原因。 新疆医科大学第五附属医院骨科周孟瀚
    另外我们从抗生素的来源说起。1877年,Pasteur和Joubert首先认识到微生物产品有可能成为治疗药物,他们发表了实验观察,即普通的微生物能抑制尿中炭疽杆菌的生长。1928弗莱明爵士发现了能杀死致命的细菌的青霉菌。青霉素治愈了梅毒和淋病,而且在当时没有任何明显的副作用。1936年,磺胺的临床应用开创了现代抗微生物化疗的新纪元。1944年在新泽西大学分离出来第二种抗生素链霉素,它有效治愈了另一种可怕的传染病:结核。1947年出现氯霉素,它主要针对痢疾、炭疽病菌,治疗轻度感染。1948年四环素出现,这是最早的“广谱”抗生素。在当时看来,它能够在还未确诊的情况下有效地使用。今天四环素基本上只被用于家畜饲养。1956年礼来公司发明了万古霉素,被称为抗生素的最后武器。因为它对G+细菌细胞壁、细胞膜和RNA有三重杀菌机制,不易诱导细菌对其产生耐药。1980年代喹诺酮类药物出现。和其他抗菌药不同,它们破坏细菌染色体,不受基因交换耐药性的影响。

    总之抗生素杀菌的方式无非是破坏细胞膜,抑制细胞合成,影响细菌复制。其方法以破坏细胞生长、繁殖、存活为目的。根据作用方式不同,可分为抑菌剂和杀菌剂。抑菌剂仅对未成熟的细菌(细菌的孩子)有效,对已生成的细菌(细菌的成人)无效。杀菌剂对所有的细菌有效。

    最早的抗生素是青霉素。是青霉菌的分泌物。霉菌在生物分类上仅高于细菌。因此可以提出一种推论,高一层而且是仅高一层的生物对其下一层生物是一个制约。青霉素的分泌物能破坏大部分细菌的细胞膜,使水分渗入细菌体,改变细菌体的内环境,使细菌死亡。以后陆续的发现一些霉菌的代谢物,或者参与代谢抑制细菌生长,或者破坏细菌的复制。总之。抑菌的抗生素对已经生成的细菌无效,杀菌的抗生素对以生成的和未生成的细菌都有效。因此都是细菌毒性药物。换言之是细胞毒性药物。它们也可能影响正常细胞的代谢(比如氯霉素影响造血细胞)。随着化学工业的发展,合成的抗生素种类就更加繁多了。

    那么抗生素是不是对所有的细菌都有效呢?结果是大相径庭。首先,抗生素的试验都是在试管或培养皿中进行的。其中的媒介是容器中的液体,有效的杀菌浓度测定的是容器中单位(一定数量)液体中的有效杀菌浓度(是血液中的浓度而不是组织液的浓度)。因此对于菌血症、败血症(细菌在血中)有效(血管就相当于容器)。对脓毒血症就只有部分疗效(血液中的部分),对于脓腔中的细菌就无效,脓肿壁隔离了药物的进入。对毒血症则要用毒素中和剂或毒素破坏剂。其次是细菌的耐药,有效的药物长期使用,使细菌进化,产生出破坏霉菌分泌物的物质破坏抗生素。第三,血液或胃肠中的化学物质产生的环境(酸碱环境)也可以破坏抗生素。

    因此使用抗生素需要考虑针对性,还要考虑用药的场所以及用药场所的理化环境。这样才能是抗生素发挥最大的效用。可悲的是现在抗生素的效果越来越差,其主要原因不是细菌的进化,而是庸医、烂医泛滥,知其然不知其所以然,滥用抗生素。甚至还用抗生素做预防用药(居然预防用药还写入卫生部的抗生素使用指南,写这内容的一定是没毕业的卫生人员,如果是医学院毕业的,是那个医学院的耻辱),无疑是做细菌耐药进化的助手,医生业界的叛徒。 对于比细菌小的病毒,抗生素无任何效果。病毒和部分抗生素一样,都可以进入细菌参与代谢。病毒与细菌的结构不同,因此细胞毒性药物对病毒无效。对病毒感染使用抗生素的医生,不是烂医就是庸医。抗生素滥用的结果是很恐怖的。没有抗生素的年代,人们患了感染对两类人基本就意味生命的终结——幼儿、儿童的夭折和老年人的死亡。抗生素广泛在临床使用后,这两类人的死亡率降低了,人口就繁盛了。滥用抗生素的将来,又会重新没有抗生素可用,感染的治疗将重回起点。

    因此对抗生素的使用一定要有针对性,不可滥用。才能更好地维护人们的生命。

周孟瀚
周孟瀚 副主任医师
新疆医科大学第五附属医院 骨科
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