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医学科普

甲状腺结节,怎么鉴别良恶性?5个鉴别要点很重要

发表者:楚瑞阁 1005人已读

今天,我们来盘点一下良性甲状腺结节和甲状腺癌的鉴别要点。

鉴别要点1:临床表现

部分恶性甲状腺结节的患者有一些高危的临床表现,如:

分化型甲状腺癌家族史;
青少年时期的放射线暴露史;
男性;
病灶高摄取18F-氟脱氧葡萄糖;
甲癌个人史;
个人或家族中有多发性内分泌腺瘤病2型或甲状腺髓样癌病史;
血清降钙素>50~100pg/ml;
核泄漏事件暴露病史。

鉴别要点2:彩超表现

对于甲状腺的病变,彩超检查是当之无愧的最简单经济的办法。恶性甲状腺结节可能的超声下征象包括:低回声、边界不清、垂直生长、微钙化。如果在检查过程中发现甲状腺结节是这样的情况,那么我们就需要警惕了。

超声检查疑似恶性结节,那么恶性程度大约是多少?是否需要活检?美国甲状腺协会(ATA)曾经制订了甲状腺结节超声征象分类表:

表1. 恶性甲状腺结节超声特点、恶性程度以及是否考虑活检

除上表之外,目前普遍采用的还有TI-RADS分级方法。TI-RADS将甲状腺结节分为6类,1类阴性,2类良性,3类可能良性,4类可疑恶性,5类高度怀疑恶性,6类为经病理学确诊的恶性病变。

鉴别要点3:细胞学表现

B超发现怀疑恶性的结节,推荐进行B超引导下的细针穿刺细胞学检查。临床上常通过Bethesda分级对细针穿刺的细胞形态进行划分,判断其良恶性程度。

甲状腺细针穿刺细胞学病理(TBSRTC)所提示的恶性风险度和临床处理意见,2017年进行了更新如下:

表2 两版TBSRTC中各类别细胞学结果的恶性风险度和临床处理

注:a 最终临床处理策略需结合其他因素(如临床表现、超声特点):b 有研究推荐使用分子标记物检测决策甲状腺手术类型(腺叶切除、全切);c 如果细胞学诊断为“可以转移癌”和“恶性(转移癌)”,则甲状腺手术不适用(刘倩,关海霞.中华内分泌杂志,2018第5期)。

鉴别要点4:血清标记物

2017年,中国抗癌协会发布了《甲状腺癌血清标记物临床应用专家共识》。共识对常见的血清标志物的意义进行了阐述,其中重点包括:

Tg不推荐用于甲状腺肿瘤的良恶性的诊断鉴别。(推荐等级:E)

Tg与TgAb可作为甲状腺癌术前常规检测,且建议两者同时检测作为初始临床状态及血清学指标基线的评估。(推荐等级:A)

怀疑甲状腺恶性肿瘤的患者,术前应常规检测血清降钙素(Ctn),以对甲状腺髓样癌(MTC)进行鉴别筛查。Ctn升高或考虑MTC的患者,应同时检测CEA。(推荐等级:B)

升高的血清Ctn值可以反映患者体内MTC瘤负荷水平,作为指导MTC临床评估的有力证据。(推荐等级:A)

对于HMTC家系突变基因携带者,从婴儿期即可定期进行血清Ctn监测,有利于早期发现病情变化并根据患者情况酌情考虑是否行手术治疗。(推荐等级:B)

从共识中可以看出,血清降钙素是诊断和评估MTC的重要方法。同时,临床上面临着这样一个困境:细针穿刺细胞学诊断甲状腺髓样癌的检出率仅仅为50%左右。如果将二者结合,能否提高诊断率?

2018年中华医学会第十七次全国内分泌学学术大会上,来自上海市内分泌代谢病研究所的叶蕾教授指出,瑞金医院的研究显示,如果对细针穿刺液中的降钙素含量进行检测,诊断髓样癌的准确率将有望达到100%。

注:2017.9~2018.7瑞金医院对患者的共21个甲状腺结节和20个颈部淋巴结共41个病灶进行穿刺灌洗液降钙素检测,最终11例患者确诊MTC,行手术治疗。与手术病理结果对比,结果显示:单纯细胞学检测的敏感性仅为50.0%;而细针穿刺液降钙素检测的诊断敏感性、特异性均为100%。

鉴别要点5:基因学检测

目前,>90%的甲状腺癌已经能够找到与之相关的基因异常。我们先来认识几个与甲状腺癌相关的“明星分子”:

BRAF

据不同文献报道,甲状腺乳头状癌中,BRAF V600E突变的发生率为15%~80%。瑞金医院的数据显示,该基因突变率为68.7%。BRAF突变与乳头状甲状腺癌(PTC)复发、死亡相关:BRAF V600E突变阳性的患者,复发率和死亡率均高于阴性患者。

TERT(端粒逆转录酶)

TERT在甲状腺癌中较为常见的突变位点是C228T。发生率在乳头状甲状腺癌(PTC)中为11.3%,滤泡状甲状腺癌(FTC)17.1%,低分化甲状腺癌(PDTC)43.2%,未分化甲状腺癌(ATC)40.1%。它的突变情况也与甲癌的恶性程度、复发、死亡有关:发生突变的患者肿瘤复发率和死亡率均有上升。

RAS

有文献对HRAS/NRAS/KRAS突变阳性的甲状腺结节进行分析发现,76%结节为恶性,其中滤泡型甲状腺乳头状癌(FVPTC)最为常见。HRAS突变阳性恶性风险最高(92%),其次是NRAS(74%),KRAS(64%)。

胚系RET突变

RET基因型与髓样癌患者的临床表型具有很好的相关关系。瑞金医院研究发现,50.8%的髓样癌患者存在胚系RET基因突变,其中80.8%位于C643 F/G/R/S/W/Y位点。

腺瘤样结节相关突变基因

除了甲状腺癌外,良性腺瘤样结节也存在频发突变基因,包括SPOP(29,11.2%)、EZH1(24, 9.3%)与ZNF148突变(14,5.4%)。

由于甲状腺肿瘤的基因异常靶点众多,人群中存在一定异质性,因此多分子联合检测应运而生,以提高诊断的敏感性和特异性。

1、Thyroseq V2检测:该检测方法包括14个基因-点突变、42种融合基因、8个基因的表达,以评估FNA样本的突变情况与细胞组成。

有研究者自2014~2015年通过对不典型增生/滤泡状腺瘤FNA样本进行检测发现,Thyroseq V2诊断甲状腺癌的敏感性90.9%,特异性92.1%。

鉴于Thyroseq V2的高敏感性和特异性,2017年Nikiforov等人推荐,对于Bethesda III-IV期结节的良恶性鉴别,可以应用Thyroseq V2来指导治疗策略,如下图所示:

图1 Thyroseq V2在Bethesda III-IV期结节的应用
注:图中第一至第4行依次为检测结果、恶变概率、肿瘤类型/复发风险、管理措施。

2、Thyroseq V3:为V2版本的升级版,共112个基因,包括点突变、插入缺失、融合基因、拷贝数变异、表达异常;可以用于区分PTC、FTC、Hurthle cell病灶、MTC、甲状旁腺结节的鉴别。在FNA的验证样本中发现,Thyroseq V3的敏感性98.0%、特异性81.8%、准确性达90.9%。

3、Afirma基因表达分类(GEC):该检测方法包括167个差异表达基因。有研究对49个研究中心,265个无法判断细胞性质的结节进行前瞻性研究,证实GEC对不典型增生的阴性预测值达到95%,滤泡状腺瘤达到94%,并且它可使得GEC良性的手术比例从74%下降到7.1%。

总体来说,基于甲状腺结节的生物学行为,或许可将结节分为以下3类:

1、良性结节:腺瘤样结节/结节性甲状腺肿、炎症性结节、腺瘤。

2、惰性甲癌:非浸润性滤泡型甲状腺肿瘤(NIFTP)、低危分化型甲状腺癌(DTC)。

3、进展性甲癌:未分化癌、低分化甲状腺癌(PDTC)、甲状腺髓样癌(MTC)、高危分化型甲状腺癌。

值得一提的是,根据上海上海交通大学附属瑞金医院2018年发表在 Cell Communication 上的研究,良性甲状腺结节并不是恶性甲状腺癌的来源,因此患者在确诊良性结节之后,不要过分担心其演变成甲状腺癌,只要适度随访观察即可。

总结

在临床工作中,我们需要结合患者的病史、临床特征、甲状腺结节的B超征象对良恶性结节做出基本判断,必要时需进行细针穿刺活检,同时可结合血清学标记物、基因检测等多种手段进行联合检测,仔细鉴别。

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发表于:2021-04-05 20:47

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