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褚薛慧 三甲
褚薛慧 副主任医师
南京鼓楼医院 肝胆外科

神经内分泌肿瘤患者需要做哪些影像学检查?

最近无论在门诊还是在病房,都花了不少时间来给神经内分泌肿瘤患者解释为何要给他们安排各种影像学检查。在此科普一下。南京鼓楼医院肝胆外科褚薛慧

作为一种实体肿瘤,各种影像学检查可以帮助我们寻找到肿瘤的位置,查清楚肿瘤在体内的分布,在影像定位的基础上对肿瘤进行组织活检,为病理诊断提供标本,进一步我们还可以通过影像学检查观察到肿瘤的某些生物学特性,例如血供是否丰富,某种和治疗相关的特定受体是否表达,肿瘤细胞的代谢是否活跃等等,帮助我们制定临床治疗方案。

1、各种内镜检查:包括消化系统的胃镜、肠镜、十二指肠镜、胶囊内镜和小肠镜,以及呼吸系统的纤支镜,这些内镜检查可以帮我们很直观地检出长在消化道和呼吸道粘膜的神经内分泌肿瘤,并可以在内镜直视下直接对肿瘤进行组织活检。

胃镜检查:图示为胃神经内分泌肿瘤的胃镜下表现。不同分型的胃神经内分泌肿瘤表现不同,从左到右分别为1型、2型、3型和4型胃神经内分泌肿瘤

肠镜检查:图示为直肠神经内分泌肿瘤在肠镜下的不同形态表现。不同分级的肿瘤形态有所差异

        对于长在消化道粘膜下的肿瘤,还需要进一步通过超声内镜(目前主要用于临床的是超声胃镜和超声肠镜)探查肿瘤来自于胃肠道壁的哪一层,必要时可以在超声内镜的引导下进行活检。对部分可以通过内镜下完整切除的胃肠道神经内分泌肿瘤,术前也需要完善超声内镜检查,帮助确定肿瘤切除的范围与深度。超声胃镜对于胆胰部位的神经内分泌肿瘤也有很高的检出率,必要时也可以引导进行这些部位肿瘤的穿刺活检。

超声内镜检查:通过超声内镜,可较准确了解肿瘤的大小和浸润深度,而普通胃肠镜无法了解肿瘤的浸润深度

2、经腹超声和超声造影检查:用于腹部神经内分泌肿瘤的初筛,超声造影可以了解肿瘤的血供特点(神经内分泌肿瘤超过一半是富血供的肿瘤),超声引导下可以进行肿瘤的穿刺活检,尤其是肝脏、胰腺等部位。

超声造影检查:图示为一例直肠神经内分泌肿瘤肝转移的患者,超声造影可直观了解肝转移瘤的位置、大小以及血供情况等

4、CT:神经内分泌肿瘤患者最常做的检查,可以对肿瘤进行定位,增强CT可以观察到肿瘤的血供特点。对于胰腺和小肠部位较小的神经内分泌肿瘤,我们常规会做CT动脉造影(CTA)加上CT小肠造影(CTE),这样可以很大程度提高小肿瘤的检出率。

CT检查:图例中箭头所示为胰腺神经内分泌肿瘤,左图为平扫CT,右图为增强CT。由于多数胰腺神经内分泌瘤血供较丰富,在增强CT中的表现经常就像右图箭头所指地方,就像点亮了灯泡一样

5、MRI:磁共振检查也能对肿瘤进行很好的定位,特别对于胰腺和盆腔的神经内分泌肿瘤有很高的检出率。对于转移到肝脏的神经内分泌肿瘤,我们会使用一种特殊的MRI造影剂,叫做普美显,这种造影剂的使用可以极大地提高肝转移性神经内分泌瘤的检出率;也可以协助排除其它影像检查获得的假阳性结果。

MRI(普美显造影):图示为一位肾上腺神经内分泌肿瘤术后的患者,在CT检查时发现肝上有多发结节影,怀疑转移病灶。应用普美显造影的MRI检查后,最终排除多发结节为肝转移瘤

6、PET-CT:目前对于神经内分泌肿瘤病人,我们会做两种PET-CT扫描,一种是用68镓同位素标记的生长抑素作为示踪剂(68Ga-SSA PET-CT),因为80%左右的神经内分泌肿瘤表面会表达生长抑素受体,同位素标记的生长抑素与肿瘤表面受体结合后,进行PET-CT扫描,可以非常敏感地检测到肿瘤的分布,同时可以明确肿瘤生长抑素受体表达的情况,为后续采用生长抑素类似物治疗肿瘤,或者采用PRRT核素治疗提供重要依据。另外一种PET-CT扫描是使用常规的18F同位素标记的葡萄糖作为示踪剂(18F-FDG PET-CT),肿瘤细胞会摄取这种被同位素标记的葡萄糖,在PET-CT扫描后可以显示肿瘤的糖代谢是否活跃,糖代谢越活跃,一般而言意味着肿瘤生长越快,恶性度越高。神经内分泌肿瘤是异质性很强的一类肿瘤,在18F-FDG PET-CT扫描下,既可以表现为糖代谢低的肿瘤,也可以表现为糖代谢高的肿瘤,糖代谢的高低,和肿瘤的病理分级和分化有一定的相关性,分级越低,分化越好的肿瘤,糖代谢越低;反之,分级越高,分化越差的肿瘤,糖代谢越高。(参见另一篇科普“患者应当了解的关于神经内分泌肿瘤诊断中的几个名词及意义”)

PET-CT检查:图示为一位直肠神经内分泌肿瘤伴肝、骨、淋巴结多发转移的患者。在68Ga-SSA PET-CT扫描下,检出全身多发转移病灶,这些病灶因为表达生长抑素受体高表达而能被这种特殊的PET-CT扫描精确检出;而下图的常规18F FDG PET-CT扫描却没能检出大多数病灶,原因在于这个肿瘤病理分级为G1级,生长缓慢,糖代谢不活跃,所以这种FDG PET-CT扫描对病灶的检出度就大大降低。

临床上由于每种影像学检查都有其优势和不足,我们需要针对不同的病例,安排不同的影像学检查,并对不同影像学检查结果进行综合分析,取长补短,达到对肿瘤全面评估的效果。

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