肾癌知多少

一、肾癌概述

肾肿瘤大多数为恶性，在成人恶性肿瘤中，肾癌（renal carcinoma）占3％，在原发性肾恶性肿瘤中，肾癌占85％。欧美国家的肾癌发病率明显高于亚洲国家。男女之比约为2～3:1，常于40岁以后发生，肾癌发病高峰年龄为50～70岁，偶有30岁以下者，个别年龄仅20余岁。

二、肾癌病因病理

【肾癌病因】

肾癌的病因至今尚不清楚，种族及地理条件不是引起肾癌的重要因素。有报道芳香族碳氢化合物、芳香胺、黄曲霉毒素、激素、放射线和病毒可引起肾癌；某些遗传性疾病如结节性硬化症、多发性神经纤维瘤等可合并肾细胞癌；肾结石合并肾盂癌，可能与局部长期慢性刺激有关。有学者在1990年提出吸烟与肾癌的关系，戒烟者比从不吸烟者患肾癌的危险性高2倍，重度吸烟者较轻度吸烟者发病率更高，吸烟时间长短与患病率直接相关，并认为吸烟者尿内各种诱变活性物质含量增高；烟草中的二甲基亚硝基胺导致肾癌，虽尚未得到证实，但动物实验中已使家兔诱发了肾癌，因而他们认为吸烟习惯加上其他危险因素：如酗酒、职业接触等，可进一步增加发生肾癌的危险性。男性吸烟者是肾癌的病因之一，女性吸烟者则似乎与之无关。男性吸烟者并暴露于镉工业环境发生肾癌者明显高于其他人。咖啡有可能增加肾癌的危险性，但与咖啡用量无关。肾癌还有家族发病倾向。

【肾癌组织类型】

肾癌起源于肾近曲小管，其病理类型有两种：

1．透明细胞癌：此型细胞分化较好，恶性程度低；

2．颗粒细胞癌：此型细胞分化较差，恶性程度高。临床上多见混合型。

除了以上两种类型外，尚有间变性细胞和末分化癌。

【肾癌转移复发趋势】

肾癌可通过直接浸润、淋巴途径和血运三种途径转移。肺和骨是常见的转移部位。

三、肾癌临床表现

【肾癌症状】

1．肾癌早期症状：可无明显症状，有的可出现原因不明的发热。

2．肾癌中晚期症状：肾癌患者的主诉和临床表现多变，容易误诊为其他疾病。肾位置隐蔽，与外界主要的联系是尿，因此血尿是发现肾癌最常见的病状，但血尿的出现必须在肿瘤侵入肾盂后方有可能，因此已不是早期病状。多年来，把"血尿、疼痛和肿块"称为肾癌的"三联征"，大多数病人就诊时已具有1个～2个病状，三联征俱全者占10％左右，很少有可能治愈。肾癌三联征加上"发热"通称为"四联征"。

（1）血尿：血尿常为无痛性间歇发作肉眼可见全程血尿，间歇期随病变发展而缩短。肾癌出血多时可能伴肾绞痛，常因血块通过输尿管引起。肾癌血尿的血块可能因通过输尿管形成条状。血尿的程度与肾癌体积大小无关。肾癌有时可表现为持久的镜下血尿。

（2）腰痛：腰痛为肾癌另一常见症状，多数为钝痛，局限在腰部。疼痛约见于50％的病例，亦是晚期症状，系肾包膜或肾盂为逐渐长大的肿瘤所牵扯，或由于肿瘤侵犯压迫腹后壁结缔组织、肌肉、腰椎或腰神经所致的患侧腰部持久性疼痛。血块通过输尿管亦可引起腰痛，其疼痛性质为肾绞痛。

（3）血尿、腰痛和肿块三联症：同时出现的机会不多，但同时出现往往是晚期的标志。

（4）发热：肾癌内存在致热源引起不明原因的发热，肾癌三联征加上"发热"通称为"四联征"。肾癌发热多数为低热，持续或间歇，个别可出现高热。临床上不明原因的发热，应注意排除肾癌的存在。

（5）肾癌其他症状：有乏力、体重减轻、食欲不振、贫血、咳嗽和咳血等肺部症状。另外，肾腺癌的作用是由肿瘤内分泌活动而引起的，包括红细胞增多症、高血压、低血压、高钙血症等等。虽然这些全身性、中毒性和内分泌的作用是非特殊性的，但约30％的病人首先有许多混合的表现。

【肾癌体征】

1．肿块：肿块亦为常见症状，大约1／3～1／4肾癌患者就诊时可发现肿大的肾脏。肾脏位置较隐蔽，肾癌在达到相当大体积以前肿块很难发现。一般腹部摸到肿块已是晚期症状。

2．精索静脉曲张：精索静脉曲张常发生在左侧，为肿瘤压迫精索静脉引起，为继发性病变，平卧后曲张静脉不消失，表示静脉内有阻塞（或癌栓）。当下腔静脉受侵，可同时有下肢水肿。

3．高血压：约有10～15％的肾癌病人有高血压。高血压可能由于肿瘤直接侵入肾动脉、肿瘤压迫肾动脉、瘤体产生肾素等等。

四、肾癌诊断

肾癌大多发生在50岁以上，男性多于女性。肾脏良性肿瘤大多无症状，而有症状的肿瘤多为恶性。血尿、腹部肿块和腰部疼痛为肾癌的三大主要症状，有些患者症状很不典型，临床出现非泌尿系症状，如原因不明发热、贫血，常是肾癌的信号，应早日追查其原因。

【肾癌影像学诊断】

1．X线检查：为诊断肾脏肿瘤的非常重要方法，特别是随着设备技术不断更新，X线检查的准确性也在明显提高。

（1）尿路平片：在平片上可见患者患侧肾影不规则增大，腰大肌影模糊，有10%肾癌肿块内或肿块周围可见钙化。

（2）肾盂造影：静脉肾盂造影或逆行肾盂造影是诊断肾脏肿瘤的最基本方法。

（3）腹主-肾动脉造影：是肾肿瘤早期诊断及定性诊断的一项重要手段。

（4）下腔静脉造影：5%～15%肾癌的静脉内有瘤栓，造影可了解下腔静脉、肾静脉内有无瘤栓、下腔静脉有无受到肿瘤压迫和浸润等改变。

2．CT检查：主要用来确诊肾占位性病变，对囊性和实质性肿块的鉴别，准确率达93%。

3．MRI检查MRI检查的优点在于：①一次扫描可获得肾脏横断面、冠状面和矢状面的图象；②没有CT图象中存在的伪影；③不需注射造影剂。MRI可十分清晰地显示肾实质肿块，并与肾囊肿作鉴别。

4．超声诊断：B型超声显象是近年来诊断肾脏肿瘤的重要方法之一，由于超声检查方法简便，无创伤性，因而在肾脏肿瘤的诊断中已被广泛应用。超声图象还能显示肾癌的范围、癌肿有无侵入邻近器官、肝脏或脾脏有无转移、肾蒂及腹膜后淋巴结是否肿大。因此，对肾癌的临床分期有一定帮助。

5．放射性核素检查：放射性核素检查对脏器功能的了解有重要价值，同时也能用显象技术来达到反映脏器功能，又能显示脏器形态。对一些不能作X线造影的病人更为合适。

6．此外，肾癌病人应常规行胸片、肝B超、骨扫描等检查，因有25～47％的患者在确诊时已有远处转移。

肾癌的治疗

肾癌的根治主要依靠手术。放疗和化疗不能使肿瘤彻底控制，一般可作为姑息治疗以减轻痛苦，延长生命，或作为手术前后的辅助治疗。内分泌治疗晚期肾癌可使少数患者的肿瘤部分退化。免疫治疗可能对肿瘤的发展有一定的抑制作用。

1．手术治疗肾癌

手术是治愈肾癌的主要方法。手术应行根治性肾切除及区域淋巴结清扫。手术范围包括患肾、肾周脂肪、肾周围筋膜、同侧肾上腺及腹主动脉旁、下腔静脉周围、腰大肌表面淋巴结。

2．放射治疗肾癌

肾癌对放疗不甚敏感，因此长期以来未被用作治疗的主要方法。但这种方法已被应用于肾癌手术前或手术后的辅助治疗，以及对转移性肾癌缓解疼痛等症状的处理。这种疗法所起的作用--即能否提高病员的存活率、降低复发率，目前尚无定论。

3．化学治疗肾癌

肾癌联合化疗常以VLB为基础，联合其它药物，但总的疗效没有因联合化疗而有明显提高。

4．综合治疗肾癌

因为肾癌对化学治疗不敏感，故多采用化疗加生物治疗，或与内分泌治疗联合，其疗效尚可。目前在人的肾癌细胞中已经发现有雌激素、孕激素和雄激素受体，但含量很低。肾癌对激素有一定的依赖性，内分泌治疗的总有效率约为15％。由于激素治疗用药方便，毒性低，并能改善病人全身状况，减少一些治疗副作用，对晚期病人仍有帮助。

六、肾癌的生物多靶向治疗

肾癌的治疗，以手术切除为主要治疗方法，但由于肾癌早期症状不明显，确诊时大多进入中、晚期，给手术根治带来难度，肾癌对化疗敏感性又差，全身化疗毒性较大且效果不理想，而放疗对肾癌效果不佳，内分泌治疗疗效也不确切。因此，对晚期肾癌可以考虑采用生物靶向治疗。