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原创 变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015年,天津) 2016

慈军 主任医师 浙江省中西医结合医院 耳鼻咽喉科
2016-03-16 1888人已读
慈军 主任医师
浙江省中西医结合医院

2016-03-14
中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编集委员会鼻科组 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组
变应性鼻炎(allergic rhinitis,AR)是机体暴露于变应原后主要由IgE介导的鼻粘膜非感染性慢性炎性疾病。
针对我国AR患病率迅速上升以及对AR人士的诸多误区和诊疗上的问题,曾先后发表了“乌鲁木齐(1990)”、“海口(1997)”、“兰州(2004)”、“武夷山(2009)”以及儿童AR“重庆(2012)”等指南性文件。
这些文件均根据当时国外有关进展并结合国情对AR的诊断和治疗提出较为具体的方案,对国内AR临床诊疗的规范化起到重要的指导性作用,但在实际应用中仍存在某些不足。鉴于近5年取得的有关AR的研究进展和国内外的临床实践,中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会鼻科组和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组对“武夷山(2009)”诊疗指南进行了修订。指南发表于2016年1月的《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》。该文摘取了指南中的要点,以向临床医师提供指导性建议。
Ⅰ型变态反应是机体针对环境变应原产生过量的特异性IgE而诱发的免疫及炎性反应。IgE虽然仅占免疫球蛋白的极少比例,但一旦与受体结合,其生物活性得到很大增强。吸入性变应原可诱导特应性个体鼻腔局部和区域引流淋巴器官产生特异性IgE,与聚集在鼻粘膜的肥大细胞和嗜碱粒细胞表面的IgE受体相结合,当机体再次接触相同变应原时,变应原与锚定在肥大细胞和嗜碱粒细胞表面的IgE相结合,活化肥大细胞和嗜碱粒细胞,导致组胺和白三烯等炎性介质释放;这些炎性介质可刺激鼻黏膜的感觉神经末梢和血管,兴奋副交感神经,导致鼻痒、打喷嚏、清水样涕等症状,称为速发相反应。组胺等炎性介质的释放还可诱导血管内皮细胞、上皮细胞等表达或分泌黏附分子、趋化因子及细胞因子等,募集和活化嗜酸粒细胞及Th2淋巴细胞等免疫细胞,导致炎性介质(白三烯、前列腺素、血小板活化因子等)的进一步释放,Th2免疫应答占优势,炎性反应得以持续和加重,鼻黏膜出现明显组织水肿导致鼻塞,称为迟发相反应。
另外, AR的发病与遗传和环境的相互作用有关。非IgE介导的炎性反应也参与了AR的发生发展。
AR的治疗原则包括环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育。AR的主要治疗方法是药物治疗和变应原特异性免疫治疗。本病虽然目前尚不能彻底治愈,但通过规范化的综合防治,患者的各种症状可得到良好控制,并显著改善生活质量。
避免接触变应原和各种刺激物。对于经常暴露于高浓度室内变应原(尘螨、动物皮屑等)的AR患者,在环境评估之后,建议采用多方面措施避免接触尘螨和宠物。在自然暴露于花粉的环境中,患者使用特制的口罩、眼镜、鼻腔过滤器、花粉阻隔剂及惰性纤维素粉等可减少致敏花粉吸入鼻腔或与结膜接触,缓解鼻、眼症状。
(1)鼻用糖皮质激素:
AR的一线治疗药物,临床推荐使用 (表1)。其对AR患者的所有鼻部症状包括喷嚏、流涕、鼻痒和鼻塞均有显著改善作用,是目前治疗AR最有效的药物。临床可用于轻度和中-重度AR的治疗,按推荐剂量每天喷鼻1~2次,疗程不少于2周;对于中-重度持续性AR是首选药物,疗程4周以上。持续治疗的效果明显优于间断治疗。两项荟萃分析显示,糠酸莫米松鼻喷剂除了能显著改善AR患者的鼻部症状,对鼻外症状包括眼部症状(眼痒、流泪和眼红等)的改善也有明显疗效。另有荟萃分析显示,对于AR合并支气管哮喘的患者,鼻用糖皮质激素治疗有利于哮喘的控制和改善肺功能。
鼻用糖皮质激素的安全性和耐受性良好,其局部不良反应主要有鼻腔干燥、刺激感、鼻出血、咽炎和咳嗽等,症状多为轻度。掌握正确的鼻腔喷药方法可以减少鼻出血的发生,应指导患者避免朝向鼻中隔喷药。鼻用糖皮质激素长期治疗时,建议使用全身生物利用度低的制剂。
表1 变应性鼻炎常用治疗药物
(2)口服糖皮质激素
AR的二线治疗药物,临床酌情使用。中-重度持续性AR患者如通过其他治疗方法无法控制严重鼻塞症状时,可考虑短期口服糖皮质激素。
白三烯是变态反应过程中产生的、含有半胱氨酰基的一类脂质炎性介质的统称,其主要病理生理作用是扩张血管平滑肌,增加容量血管通透性,导致鼻黏膜组织水肿。白三烯还能促进嗜酸粒细胞的趋化和黏附,延长细胞的存活时间并促进细胞活化,刺激黏液分泌等,在变态反应的速发相和迟发相均发挥重要的作用,是引起AR发病过程中鼻塞、流涕等症状的重要炎性介质。
口服白三烯受体拮抗剂为AR的一线治疗药物,临床推荐使用(表1)。其对鼻塞症状的改善作用优于第二代口服抗组胺药,而且能有效缓解喷嚏和流涕症状。临床可用于AR伴或不伴哮喘的治疗,每天用药1次,晚上睡前口服,疗程4周以上。
儿童患者应注意不同年龄段的用量和用法,以孟鲁司特为例,2-5岁用4mg(颗粒剂或咀嚼片),6-14岁用5mg(咀嚼片)。
荟萃分析显示,孟鲁司特对AR患者的鼻、眼症状及生活质量均有明显改善;与第二代口服抗组胺药氯雷他定联合使用,对季节性AR患者的日间和夜间症状(包括鼻塞及睡眠障碍)的改善作用更显著,其疗效优于孟鲁司特或氯雷他定单独治疗。另有系统评价和荟萃分析显示,口服白三烯受体拮抗剂与鼻用糖皮质激素联合治疗AR,其疗效优于鼻用糖皮质激素单独治疗。由于糖皮质激素不能有效抑制半胱氨酸白三烯的合成及后续的炎性反应过程,因此对鼻用糖皮质激素治疗后鼻部症状(主要是鼻塞)未得到良好控制的中-重度AR患者,可考虑联合应用白三烯受体拮抗剂。
白三烯受体拮抗剂的安全性和耐受性良好,不良反应轻微,主要有头痛、口干、咽炎等,无嗜睡。在35项针对成人和11项针对儿童的随机、双盲、安慰剂对照临床试验中,孟鲁司特的行为相关不良事件发生率为2.73%,与安慰剂相比无显著差异。
AR的二线治疗药物,临床酌情使用(表1)。
AR的二线治疗药物,临床酌情使用(表1)。鼻用减充血剂应严格控制使用次数及疗程,一般每天喷鼻2次,每侧1~3喷/次,连续用药不超过7天。 疗程过长或用药频繁导致反跳性鼻充血,易发生药物性鼻炎。鼻腔干燥者、萎缩性鼻炎、正在接受单胺氧化酶抑制剂(苯乙肼、超环苯丙胺等)治疗的患者以及2岁以内儿童禁用。
AR的二线治疗药物,临床酌情使用(表1)。对于以持续性或反复发作性流涕为主要症状的AR患者可考虑局部用药,但国内目前缺乏相应鼻内剂型用于临床治疗。
变应原特异性免疫治疗为AR的一线治疗方法,临床推荐使用。包括皮下免疫治疗和舌下免疫治疗。其中舌下免疫治疗的全身不良反应发生率低,严重程度较轻,近年来得到WHO的推荐。
AR的辅助治疗方法,临床酌情使用。手术方式包括2种类型:以改善鼻腔通气功能为目的的下鼻甲成形术和以降低鼻黏膜高反应性为目的的副交感神经切断术。
1. 适应证和禁忌证
2. 主要手术方式:
下鼻甲成形术
翼管神经切断术
鼻后神经切断术
AR目前尚无法根治,其治疗目标是达到并维持临床控制。健康教育在AR的防治体系中具有十分重要的意义。患者对疾病的认知和对治疗的预期可以在一定程度上影响疾病的治疗效果,良好的健康教育可以提高患者预防和治疗疾病的意识,增强对治疗的依从性和自信心,从而优化治疗效果,提升医患双方满意度。
AR除引起鼻部症状以及和相邻器官病变外,还可以导致患者心理健康状态不佳甚至人格缺陷。针对以上情况进行心理疏导,详细讲解规范化治疗及预后不仅可以缓解患者症状、减轻不适、还利于防止疾病发展,并使患者对疾病的认识加强,乐于接受治疗。
世界变态反应组织(WAO)指出,对变应性疾病患者的健康教育可以分为三个方面:首诊教育、强化教育(随诊教育)以及家庭和看护人员教育。其主要内容如下:
健康教育应具有针对性,针对AR患者的症状、检查结果及治疗反应等实施个体化的宣教方案。例如对于尘螨过敏的患者,应教育其(患儿监护人)保持室内清洁,空气流通,勤晒被褥,空调过滤网定期清洗,远离毛绒玩具,不用地毯,季节交替时橱柜内的衣物应晾晒后再穿着等。
针对不同治疗方法采取相应的教育方式。对于花粉过敏呈季节性发病的患者,需告知其(患儿监护人)在花粉播散前2周左右,可采用鼻用糖皮质激素等进行预防性治疗,对症状的控制效果较好。
由于AR为慢性疾病,并具有反复发作的特点,应提高患者对疾病常识性问题的了解和认识程度。
以上内容摘自《变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015年,天津)》
指南来源:中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编集委员会鼻科组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组. 变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015年,天津). 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志. 2016年1月;51(1):1-18.

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慈军 主任医师

浙江省中西医结合医院 耳鼻咽喉科

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