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慈军 三甲
慈军 主任医师
杭州市红十字会医院 耳鼻咽喉科

突发性聋诊断和治疗指南(2015)(节选)

慈军 浙江省中西医结合医院
2016-01-29
急性特发性感音神经性听力损失,也称突发性聋或特发性突聋,为了规范名称,避免混淆,本指南统一命名为突发性聋(简称突聋)。
定 义
72 h内突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失,至少在相邻的两个频率听力下降≥20dBHL。
分 型
突发性聋根据听力损失累及的频率和程度,建议分为:高频下降型、低频下降型、平坦下降型和全聋型(含极重度聋)。
1.低频下降型:1 000 Hz(含)以下频率听力下降,至少250、500 Hz处听力损失≥20 dBHL。
2.高频下降型:2ooo Hz(含)以上频率听力下降,至少4000、8000Hz处听力损失≥20 dBHL。
3.平坦下降型:所有频率听力均下降,250—8000 Hz(250、500、1000、2000、3 000、4 000、8000 Hz)平均听阈≤80dBHL。
4.全聋型:所有频率听力均下降,250~8000Hz(250、500、1 000、2 000、3 000、4 000、8000Hz)平均听阈≥81dBHL。
临床表现
1.突然发生的听力下降。
2.耳呜(约90%)M J。
3.耳闷胀感(约50%)M J。
4.眩晕或头晕(约30%)∞J。
5.听觉过敏或重听。
6.耳周感觉异常(全聋患者常见)。
7.部分患者会出现精神心理症状,如焦虑、睡眠障碍等,影响生活质量。
检 查
一、必须进行的检查
1.耳科检查:包括耳周皮肤、淋巴结、外耳道及鼓膜等。注意耳周皮肤有无疱疹、红肿,外耳道有无耵聍、疖肿、疱疹等。
2.音叉检查:包括Rinne试验、weber试验以及Schwabach试验。
3.纯音测听:包括250、500、1000、2000、3000、4000及8000 Hz的骨导和气导听阈。
4.声导抗检查:包括鼓室图和同侧及对侧镫骨
肌声反射。
5.伴有眩晕时,应进行自发性眼震检查,并根据
病史选择性地进行床旁Dix-hallpike试验和/或R011
试验。
二、可能需要进一步完善的检查(应根据具体情况选择)
1.其他听力学检查:如耳声发射、听性脑干反应(ABR)、耳蜗电图、言语测听(包括言语识别阈和言语识别率)等。
2.影像学检查:包含内听道的颅脑或内耳MRI,应注意除外听神经瘤等桥小脑角病变;根据病情需要可酌情选择颞骨cT检查。
3.实验室检查:血常规、血生化(血糖、血脂、同型半胱氨酸等)、凝血功能(纤维蛋白原等)、c反应蛋白等。
4.病原学检查:支原体、梅毒、疱疹病毒、水痘病毒、HIV等。
5.对伴有眩晕需要进一步明确诊断和治疗的患者,应根据其具体情况选择进行前庭和平衡功能检查。
诊断依据
1.在72 h内突然发生的,至少在相邻的两个频率听力下降≥20 dBHL的感音神经性听力损失,多为单侧,少数可双侧同时或先后发生。
2.未发现明确病因(包括全身或局部因素)。
3.可伴耳鸣、耳闷胀感、耳周皮肤感觉异常等。
4.可伴眩晕,恶心、呕吐。
治 疗
中国突发性聋多中心临床研究数据显示:根据听力曲线分型对突发性聋的治疗和预后具有重要指导意义;改善内耳微循环药物和糖皮质激素对各型突聋均有效,合理的联合用药比单一用药效果要好;低频下降型疗效最好,平坦下降型次之,而高频下降型和全聋型效果不佳旧J。根据上述研究结果,本指南推荐下列治疗措施。
一、基本治疗建议
1.突聋急性发作期(3周以内)多为内耳血管病变,建议采用糖皮质激素+血液流变学治疗(包括血液稀释、改善血液流动度以及降低黏稠度/纤维蛋白原,具体药物有银杏叶提取物、巴曲酶等)。
2.糖皮质激素的使用:口服给药:泼尼松每天1mg/kg(最大剂量建议为60 mg),晨起顿服;连用3d,如有效,可再用2d后停药,不必逐渐减量,如无效可以直接停药。激素也可静脉注射给药,按照泼尼松剂量类比推算,甲泼尼龙40 mg或地塞米松10mg,疗程同口服激素。
激素治疗首先建议全身给药,局部给药可作为补救性治疗,包括鼓室内注射或耳后注射。鼓室内注射可用地塞米松5 mg或甲强龙20 mg,隔日1次,连用4~5次。耳后注射可以使用甲强龙20~40mg,或者地塞米松5~10 mg,隔日1次,连用4~5次。如果患者复诊困难,可以使用复方倍他米松2mg(1 m1),耳后注射1次即可。对于有高血压、糖尿病等病史的患者,在征得其同意,密切监控血压、血糖变化的情况下,可以考虑全身酌情使用糖皮质激素或者局部给药。
3.突发性聋可能会出现听神经继发性损伤,急性期及急性期后可给予营养神经药物(如甲钴胺、神经营养因子等)和抗氧化剂(如硫辛酸、银杏叶提取物等)。
4.同种类型的药物,不建议联合使用。
5.高压氧的疗效国内外尚有争议,不建议作为首选治疗方案。如果常规治疗效果不佳,可考虑作为补救性措施。
6.疗程中如果听力完全恢复可以考虑停药,对于效果不佳者可视情况延长治疗时间。对于最终治疗效果不佳者待听力稳定后,可根据听力损失程度,选用助听器或人工耳蜗等听觉辅助装置。
二、分型治疗推荐方案
全聋型、高频下降型、平坦下降型的痊愈率较低,尤应尽早积极治疗。
1.低频下降型:①由于可能存在膜迷路积水,故需要限盐,输液量不宜过大,最好不用生理盐水。
②平均听力损失<30 dB者,自愈率较高,可口服给药,包括糖皮质激素、甲磺酸倍他司汀、改善静脉回流药物(如马栗种子提取物)等,也可考虑鼓室内或耳后注射糖皮质激素(甲泼尼龙、地塞米松或复方倍他米松等);听力损失≥30 dB者,可采用银杏叶提取物+糖皮质激素静脉给药。③少部分患者采用②的方案治疗无效,和/或耳闷加重,可给予降低纤维蛋白原(如巴曲酶)及其他改善静脉回流的药物治疗。
2.高频下降型:①改善微循环药物+糖皮质激素;②离子通道阻滞剂(如利多卡因)对于减轻高调耳鸣效果较好;③可考虑使用营养神经类药物(如甲钴胺等)。
3.全频听力下降者(包括平坦下降型和全聋型):①降低纤维蛋白原药物(如巴曲酶);②糖皮质激素;③改善内耳微循环药物(如银杏叶提取物等)。建议尽早联合用药治疗。

慈军
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