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学术前沿

儿童分泌性中耳炎治疗国际共识

发表者:慈军 1033人已读

2018-04-15 上海新华医院耳鼻咽喉头颈外科
2017年巴黎国际耳鼻咽喉科学联合会(IFOS)
刘宇鹏 翻译 杨军 审校

在最新的国际共识中,将无任何耳部感染迹象的中耳积液称为分泌性中耳炎(OME)。复发性急性中耳炎病史常与分泌性中耳炎重叠,并在发病数周内有中耳积液。OME是儿童非常常见的疾病,超过50% 1岁以内的儿童以及60% 2岁以内的儿童均有相关病史。对1-5岁儿童鼓膜进行常规检查的研究发现15%-40%的儿童患有OME。一项针对西西里2097例儿童的调查研究显示6.8%患有OME持续3个月以上,5-7岁的儿童中超过12.9%。
儿童的咽鼓管功能差,阻碍了中耳的通气,导致OME的高发病率。OME在年龄较大的儿童中常可自然治愈并不易复发。一项对222名儿童(3-9岁)的研究发现OME在一年内自发消退的发生率为22%,两年为37%,三年为50%,四年为60%,五年为70%,七年为85%,十年为95%。病史过长最终可导致鼓膜内陷袋形成,鼓膜不张,继而形成胆脂瘤。一些研究强调了炎症反应机制在OME发病的作用,包括鼓室积液中发现了细菌及病毒感染的迹象。污染、过敏、胃食管返流及遗传等危险因素亦被证实。然而,目前仍然很难从现有的这些结果中得出强有力的因果推断。

1与OME诊断相关的具体评估
胃食管反流疾病和过敏
OME疾病诊疗的第一步应进行全面的临床检查及评估。可通过鼓气耳镜(可看到鼓室内液体并且可检查鼓膜的活动度)和鼓室图(提示鼓室压力和鼓室顺应性之间的关系,反应中耳向耳蜗传导声音能力的曲线图)明确诊断。慢性OME定义为持续监测3个月以上仍有中耳积液(A级证据)。持续性鼻塞或单侧长期分泌性中耳炎可使用鼻内镜检查是否有腺样体肥大(C级)。在艾滋病高发地区应更加常规使用鼻内镜检查以排除鼻咽部病变(淋巴瘤)。与OME相关并且直接影响诊疗的高危因素是胃食管反流疾病(GERD)和过敏。中耳积液中发现胃蛋白酶和幽门螺杆菌提示GERD与OME相关,但是,因果关系尚未被证实,也没有任何研究令人信服地证明治疗GERD将改善或解决OME。研究还表明过敏与OME之间存在关联,如果出现如慢性鼻炎,鼻甲肿大,哮喘或过敏,有必要进行过敏评估(B级)。虽然有证据表明过敏与OME之间存在关联,但尚缺乏令人信服的文献证据,亦没有令人信服的证据证明治疗过敏会影响OME疗效(B级)。在某些特定情况下,如年长的孩子持续OME(超过七岁,咽鼓管功能障碍可能性较小),应该进一步评估最常见的风险因素,如GERD和鼻咽部梗阻原因。
听力检查
听力测试是OME唯一需常规进行的检查。在500,1000,2000和4000赫兹的平均听阈,约有50%的OME患者听力损失20 dB,20%超过35分贝,5-10%高达50 dB。仅仅由OME造成的超过50 dB的听力下降很少,这种情况通常伴有其他中耳或内耳病变。在听力相关手术前需要进行听力状态评估,尤其是一些儿童言语发育迟缓或各类综合征并发OME病例。
指南建议在植入鼓膜通气管之前进行听力测试。首先,它可以帮助外科医生明确手术指证,同时精确检测听力损伤程度来确认手术指证,也更加容易让父母接受。其次,进行感音神经性耳聋检测。检测方法根据年龄有所不同,3-4岁龄通常使用自由声场,包括纯音测听,言语测听和骨传导测试。如果年龄太小不能做自由声场评估,建议检测客观听力,如听觉脑干反应(ABR)(C级)。

2非手术治疗
小儿的OME是由于解剖学因素造成的(咽鼓管短,软和水平),这些因素加剧了由免疫反应等因素造成黏膜水肿所引起的后果。目前没有药物或手术治疗可以直接解决这种功能障碍。因此,OME的非手术治疗的目标是通过无害且成本可控的方法限制中耳慢性炎症,直到孩子长大、咽鼓管功能达到正常。口服或鼻用糖皮质激素,抗生素,抗组胺剂,减充血剂或粘液溶解剂和自动扩张技术等方法均已被使用。所有这些方法已经被研究并进行meta分析,大多数缺乏积液吸收或听力恢复的长期作用。
糖皮质激素
口服和鼻用糖皮质激素已被用于减轻咽鼓管和中耳的炎症。一项涵盖了12项研究、945例患者的研究显示糖皮质激素并未改善长期OME的临床症状,这些结果亦被其他研究证实(A级)。虽然这些研究表明口服糖皮质激素可短期改善OME症状,但会引起腹泻,恶心,多动和鼻出血等副作用。同样,局部应用糖皮质激素在解决OME症状包括短期听力下降方面没有任何获益(A级)。总的来说,指南并不推荐使用糖皮质治疗,原因包括治疗成本,可能的副作用以及缺乏长期疗效。
抗生素
各种不同的抗生素治疗已经被用于治疗OME,但是没有证据证明其长期有效性,也没有对OME症状产生任何影响。最近的一项Cochrane评价(包括23项研究和3027例患)比较了10天-6个月抗生素(主要是阿莫西林)治疗,结果未显示出对听力、鼓膜置管率或言语发育的影响(A级)。生物膜假说可解释为什么我们不应该期望全身应用低浓度抗生素到达中耳以根除感染。使用抗生素也会增加成本以及增加抗生素耐药性。最近的一项来自中国的研究显示出两个月低剂量的大环内酯类抗生素治疗对治疗OME症状是有效的(B级),但考虑到众多反对使用抗生素的意见以及长期用药带来的耐药性问题,需要更进一步研究来证实。
其他治疗
其他非手术治疗被证实疗效差或无效。OME与过敏有关,但是没有令人信服的证据表明治疗过敏(例如试图减少咽鼓管粘膜水肿)对OME具有任何效果。另一方面,1项涵盖了16项研究,1880例患者的Meta分析(A级)显示减充血剂和抗组胺药可诱发副作用并且没有显示出临床或统计学上的益处。几项关于OME伴过敏患者的研究表明抗组胺药可以对过敏性鼻炎产生积极的作用,但对OME的影响可能源于其自然病程(A级)。粘液溶解剂例如卡巴斯汀可减少中耳粘液产生,具有短期疗效。虽然长期疗效尚未经证实,粘液溶解剂可用于观察治疗期间用药,这些药物相对无害且便宜(B级)。
咽鼓管吹张
所有小组成员都同意咽鼓管吹张可恢复咽鼓管功能(B级)。一项使用口罩和不同开放压力的气球的简单装置(也包括泰迪熊增加依从性)的研究发现2岁龄儿童经过四周的治疗后中耳压力和听力均有显着改善(B级)。所有小组成员一致认为需要开发标准化,便宜且易于使用的设备。

3鼓膜通气管
选择鼓膜通气管的时机
急性中耳炎和听力下降是鼓膜置管的两个指证。关于复发性急性中耳炎,目前尚无正式的关于严重性或发作频率的标准,但传统的指南定义为6个月之内发作≥3次或1年之内发作≥4次的标准已广泛用于临床指导。关于听力下降的标准,不同的国家标准从25dB至40dB不等。小组成员一致同意儿童听力下降的评估应结合各方面因素而非单纯依赖纯音测听。例如,一个孩子可能在25 dB的听力损失时就会遇到交流困难,而另一个在听力损失40dB时仍可以维持正常社交和学校生活。单次听力测试并不能反映可能的听力波动情况。总体而言,小组成员一致认为,个体化治疗在鼓膜置管的决策中十分重要。应该把重点放在一段时间内孩子听力方面的困难而不是在某个时间段内确定阈值。
通气管种类的选择
当决定植入通气管时,外科医生可根据所需的通气时间选择不同的通气管。最常用的短期管是Shepard管(氟塑料或钛制造),在欧洲、中国(类似Paparella 1型管)和南非最为常见,通常在六个月内脱落(Paparella管可以在6至12个月内脱落)。氟塑料Armstrong管是北美地区使用的主要类型之一。通常在9-14个月时自动脱落。管型的选择必须根据个体的治疗策略。Armstrong管的较长植入时间可对应OME的自然病程,因此可对儿童带来更大的益处直到其咽鼓管功能正常。另一方面,Shepard管更适合于季节性OME,特别是与腺样体切除术相关联时。
硅胶T管之类的长期管不能自然脱落,通常放置2年,用于OME患者第一次尝试使用Shepard管(或同等产品)后复发者。T管与短期通风管相比,穿孔的相对风险增加3.5倍,胆脂瘤风险增加2.6倍(A级)。有耳漏的风险(A级)。T型管导致穿孔的风险很高,在一项荟萃分析中达到16%(A级),其他最近的研究则为1-6%(A级)。也有因存在患者失访风险导致患者未在规定时间内取管,使得一些外科医生喜欢使用可自行脱落的Armstrong管。使用长期或短期通风管应考虑到家庭原因以及病因,不仅要考虑到复发的可能性,还要考虑到家庭随访的可能性。
对于鼓膜内陷的OME病例,小组成员认为短管或中间管应该是最好的选择以尽可能减少并发症。但在很多情况下,鼓膜完全内陷,鼓室缺乏足够的空间,则需要使用T型管。
耳漏的处理
耳漏是鼓膜通气管植入后最常见的并发症,可在3%-50%的病例中出现。没有证据表明避免耳道进水可防止这种情况的发生,更可能的原因是上呼吸道感染产生的鼻腔分泌物通过功能异常的咽鼓管到达中耳(A级),或者通过外耳道引起的感染(非水暴露)。不推荐使用口服抗生素治疗儿童鼓膜通气管植入后引起的耳漏,这与成本和副作用两个因素有关。首先,耳漏的主要病原菌为铜绿假单胞菌,对普通儿童使用的口服抗生素耐药。其次,通过通气管可以使用喹诺酮滴耳剂进行局部治疗。喹诺酮可达到的局部药物浓度比口服抗生素高1000倍,这大大提高了疗效并减少了对细菌的耐药性。避免因耳漏而取管,因为很容易导致OME复发。
通气管的疗效
OME造成的听力下降是进行鼓膜置管的主要原因,已经有大量关于置管后短期和长期听力影响的相关研究。1项包括了10个随机对照研究的系统评价提示Shepard管有短期听力获益(增益为12 dB),而在脱管后迅速下降,对听力下降没有长期的益处(A级)。另一篇文献综述总结了63项研究,发现通气管植入前9个月期间提高了听力水平(A级)。鼓膜通气管在位时可有明确的听力获益,但脱管后并没有显示出持久的疗效(A级)。因此儿童复发性OME第一次脱管后需要重新植入通气管,可使用长期植入的通气管或进行腺样体切除术以获得更持久的疗效。
反复发作的急性中耳炎是鼓膜通气管植入的另一个指证。因为其分类困难且缺乏高质量的临床研究,临床上更加难以精确评估。事实上,复发性急性中耳炎可伴有或不伴有积液。目前还不清楚是否以及如何区分慢性OME再加上复发性急性中耳炎和急性中耳炎后中耳积液。许多前瞻性研究已经表明,鼓膜置管对持续存在的复发性急性中耳炎伴中耳积液有效,有通气管时急性中耳炎发生数量明显减少(A级)。另一方面,反复急性中耳炎发作的患儿,可在两次感染之间恢复干耳,这种情况下鼓膜通气管植入并不能使患儿获益(A级)。
目前很难从现有的证据去解释置管对鼓膜内陷和胆脂瘤的影响。一项比较8岁至18岁儿童的研究提示,无论是否植入通气管,鼓膜萎缩和松弛部内陷会恶化而紧张部内陷会保持稳定。另一个前瞻性研究表明,早期置管似乎并没有阻止OME患者鼓室内陷(A级)。小组成员一致认为需区分鼓膜完全不张(置管的可能性小,而且还有使病情恶化的风险)和内陷袋形成。后者植入通气管可减少粘连的发生。必须谨记,在某些情况下,通气管管拔除后,鼓膜愈合后无纤维层,可导致内陷袋的形成。关于胆脂瘤,尚无足够文献资料评估置管对预防胆脂瘤的获益。OME置管后形成胆脂瘤的风险较高(C级)。

4腺样体切除术
除了鼓膜置管术,腺样体切除术也可增加OME手术的疗效。最近的Meta分析已经得出结论,腺样体切除术的临床疗效获益至少有2年(A级)。另一项前瞻性研究也证实腺样体切除术使植入短期通气管后听力改善疗效延长了2年(A级)。一项大型前瞻性研究还发现腺样体切除术降低了OME复发需要更换通气管的风险,特别是四岁以上的儿童(A级)。因此,大部分指南建议对四岁以上OME患儿进行腺样体切除术,通常作为鼓膜置管或鼓膜切开术的辅助治疗。对于更小的年龄,问题更则复杂;这个年龄段的患儿临床获益似乎很差(原因尚不清楚)。由于可能出现的一些罕见的手术风险,并不推荐腺样体切除术(A级)。考虑到腺样体切除术的长期获益,复发性OME患者可在植入鼓膜通气管同时行腺样体切除术。在所有的儿童中,腺样体切除术的适应症应该是有症状的腺样体肥大(鼻腔阻塞)伴随着OME。在艾滋病毒阳性高患病率地区,如南非,抗逆转录病毒治疗虽然主要是为了增加CD4计数,但也可以导致腺样体肥大。因此这些儿童应特别检查是否有腺样体肥大,但目前尚无这一情况下腺样体切除术的指南。

结论
首先,需要对孩子和家长进行彻底的检查以确定是否需要进行GERD和过敏的进一步评估。在大多数情况下,如果孩子没有任何不正常的病史,唯一建议的测试是一个适合年龄的听觉测试,应该在鼓膜置管之前完成。除了咽鼓管吹张之外,非手术治疗很难解决因年龄造成的咽鼓管功能障碍。不推荐使用糖皮质激素(口服或鼻内)、抗生素、减充血剂或抗组胺药治疗OME。没有确定的证据表明上述治疗方法对OME的疗效,而且有副作用并且花费昂贵。、鼓膜置管术应根据儿童进行个体化治疗,需同时考虑到过去几个月孩子的听力障碍情况以及可重复性听力测试结果。通气管有助于改善听力,并减少复发性急性中耳炎形成积液的机会。所以对受OME影响儿童而言,置管是一种恰当的治疗方式。在复发性OME中,伴有鼻塞或年龄较大的儿童,应考虑同时行腺样体切除术,这样可以延长通气管植入的疗效。

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发表于:2018-04-16 10:38

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